AC-ledskada

BAKGRUND

Definition

Distorsion, subluxation eller luxation av acromioclavicularleden (AC-leden).

Förekomst

Relativt vanlig skada

Skademekanism

Skadan uppstår vid fall mot axeln, ofta under idrott.

Patoanatomi och Indelning

Skadan kan delas in i tre typer:
  • Grad 1 (distorsion): Endast distorsion/stukning med ledkapselskada utan felställning i leden. Ledspalten kan i detta fall vara lätt-måttligt vidgad.
  • Grad 2 (subluxation/partiell luxation): Ledkapselskada med subluxation där ledytorna har fortfarande kontakt
  • Grad 3 (total luxation): Ledkapselskada och ruptur av lig. coracoclaviculare mellan klavikel och skapula. Vanligare vid högenergetiskt våld.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

  • Kan ses en kraftig svullnad eller uppdrivning kring leden, då främst vid total luxation. Vid distorsion/subluxation ses vanligen endast svullnad.
  • Palpationsömhet över AC-leden.
  • Viss inskränkning av rörligheten i axeln p.g.a. smärta.

Slätröntgen

  • Klinisk undersökning samt röntgen av axel och klavikel bekräftar diagnosen.
  • En partiell skada kan ibland vara svår att påvisa med vanlig slätröntgen, varför det ibland kan vara indicerat med provokationsröntgen, där en bild av AC-leden tas när armen belastas med en tyngd (ovanlig undersökning dock).

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

De flesta patienter behöver inte läggas in och kan skötas i öppen vård.

Behandlingsöversikt

  • Smärtlindra, sjukintyg vid behov och informera om rörelseträning.

Sammanfattande Behandlingsöversikt beroende på Typ av Skada
Distorsion/subluxationSymtomatisk behandling och snarast möjligt träning av rörelse och styrka.
Total luxationOperation kan vara indicerad, beroende på patient och funktionsnivå. Kontakta ortopedjour.

Fysioterapi
  • Patienten bör tidigt rörelse- och styrketräna till smärtgräns.
  • Berätta även att man själv kan söka fysioterapeut om man har svårt med rehabiliteringen och/eller om denna fungerar dåligt.
    • Patienten kan följas upp med kontroll av axelfunktionen efter 3-4 veckor.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid operationsindikation, då framför allt om:
  • Dislokationen är mer än en benbredd, främst om patienten har krav på bra axelfunktion framför allt ovan axelhöjd.
    • Dislokation innebär att underkanten på laterala klavikeländen är i nivå med eller ovanför ovankanten på acromion.
Om operation är aktuell, anmäl för subakut operation (inom 72 timmar), ordinera smärtlindring och ge preoperativ antibiotikaprofylax. Vanligen opereras patienten med en hookplatta.

Återbesök

  • Något specifikt återbesök vid konservativ behandling är inte nödvändigt.
  • Hookplattor tas bort efter 3-4 månader på dagoperation.

PROGNOS

Prognos

  • Läkningstiden är i de icke-opererade fallen, cirka 6 veckor.
  • Observera att patienten kan ha smärtor upp till 1 år.

Acetabulumfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på acetabulum.

Skademekanism

Skadan orsakas oftast av kraftigt våld som t.ex. trafikolycka eller fall från hög höjd. Ofta kombinerad med fraktur på bäckenet. Ibland uppstår en luxation av caput femoris.

Klassifikation och Patoanatomi

Acetabulum består av en främre och en bakre pelare samt ett tak. Frakturen kan grovt delas in i: 
  • Bakre pelarskador: Dessa består av fraktur på bakre pelaren och/eller av acetabulums bakvägg. Skadan orsakas oftast av direktvåld mot böjt knä, t.ex. av instrumentpanelen vid frontalkrock.
  • Främre pelarskador: Dessa består av fraktur på främre pelaren och/eller inom acetabulums framvägg.
  • Transversella skador: Består av skador på såväl främre som bakre pelaren och kan leda till en s.k. central luxation. Skadan kan uppstå vid direkttrauma mot höften.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Ofta kraftig smärta i höften/bäckenet. Oförmåga att belasta på benet. 

Kliniska Fynd

Inspektion: Vid luxation är benet förkortat och roterat. 
Rörelse: Smärta vid rörelse samt inskränkta rörelser. 

Slätröntgen

Påvisar fraktur genom acetabulum.

Datortomografi (DT)

DT krävs för att kartlägga och klassificera skadan samt för att planera behandlingen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs i slutenvården. Patient med omfattande skada eller multipla skador ska läggas in på IVA.  

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad acetabulumfraktur eller höftledsluxation. 

Egen Handläggning

  • Patienten läggs in. Ordinera trombosprofylax (t.ex. Fragmin) och smärtlindra. Eventuellt ska patienten svälta inför operation.
  • Operationsanmäl patienten akut vid höftledsluxation. 
  • Vid stor dislokation tas kontakt med regionalt traumacenter som utför dessa operationer. Eventuell operativ åtgärd bör utföras inom 1 vecka efter traumat.
  • Vid mycket liten felställning, eller måttlig hos äldre, eller där operativ åtgärd inte bedöms nödvändig eller möjlig kan man avstå operation. Patienten behandlas med stegmarkering i 6-8 veckor efter skadan. Ett alternativ är behandling med fortsatt femursträck och benet lagrat på motordriven kälke under 6 veckor. Äldre patienter kan behandlas med stegmarkering om möjligt annars symtomatiskt med ökande belastning eller rullstol. 

Operation

Sluten reposition: Vid höftledsluxation måste höften reponeras akut för att minska risken för caputnekros.
Femursträck: Kan vara indicerat i avvaktan på operation vid central luxation eller luxation som inte ligger på plats efter reposition. Sträcket belastas med 4-5 kg.
Osteosyntes: Man gör vanligen en öppen reposition och fixation med skruvar och plattor. 
  • Bakre kantfraktur reponeras öppet och stabiliseras med skruvar och platta. Patienten får tidigt mobilisera till gående med stegmarkering under 6-8 veckor.
  • Dislocerade frakturer, framförallt i viktbärade delar av acetabulum, opereras med öppen reposition och stabiliseras med platta och skruvar. Patienten får tidigt mobilisera med stegmarkering under 8-12 veckor.
Höftprotes: Kan vara indicerat vid mycket komminut fraktur hos äldre patienter. Man kan överväga primär eller sekundär (efter läkning) höftplastik.

PROGNOS

PROGNOS

Vid höftledsluxation och acetabulumfraktur finns risk för utveckling av caputnekros och sekundär artros. Om patienten får besvär av artrosen efter några år, kan man ersätta leden med protes.

Akillesseneruptur

BAKGRUND

Definition

Ruptur av akillessenan (hälsenan).

Epidemiologi

Vanligast hos medelålders män.

Skademekanism

Skadan uppstår oftast under idrott, vanligast badminton.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Kraftig och plötslig smärta i vaden. Patienten berättar att det känns som om man får ett slag eller en spark mot vaden eller hälen. Vanligen kan patienten gå på foten efteråt.

Kliniska Fynd

  • En palpabel defekt (diastas mellan senändarna) i senan kan kännas. Även palpationsömhet över senan. Sällan stor svullnad.
  • Ofta svag plantarflektion. Svårighet att belasta
  • Simonds-test (Thompson-test) är positivt.
    • Testet utförs genom att komprimera vadmuskulaturen från sida till sida med patienten i bukläge och fritt hängande fot. Testet är positivt om kompressionen inte ger någon plantarflexion av foten.

Ultraljud (UL)

Diagnosen är klinisk. Ultraljud ska endast göras vid tveksamhet.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Egen Handläggning

Allmänt: Ge patienten tydlig information om behandlingen av skadan. Patienten kan behandlas med gips eller operation. Observera att nästan alla patienter kan behandlas med gips.
  • Gipsbehandling: Finns en liten risk för reruptur. Man kan få något svagare plantarflexion.
  • Operation: Finns risk för infektion, ärrbildning och hudproblem.
Immobilisering i cirkulärgips/ortos: Indicerat hos äldre patienter samt om senändarna når varandra vid plantarflexion av foten.
  • På akutmottagningen sätts en underbensskena med foten i spets. Ge kryckkäppar. Gipset bärs i 4 veckor. Därefter återbesök med kontroll av kraft vid plantarflexion. Då byte till belastningsbar ortos med klackförhöjning (2-3 kilklackar) i 2 veckor och därefter utan klackförhöjning i 2 veckor. Total immobiliseringstid blir alltså 8 veckor. Efter 8 veckor ska patienten till fysioterapeut för träning.
    • Under gipstiden får patienten inte belasta.
    • Under ortostiden får patienten belasta.

Operation

  • Operation kan vara indicerat vid sent upptäckta (>48 timmar) rupturer, rupturer hos aktiva personer under 65-70 års ålder, framför allt patienter med krav på snabb rehabilitering samt när rupturen är belägen nära calcaneus, eller när senändarna inte når varandra vid spetsfot. 
  • Operationen går ut på att adaptera senändarna t.ex. Krakowsutur, Bunnellsutur eller Kesslersutur. Därefter får patienten ett underbensgips i gravitationsspetsfot i 4 veckor. Därefter omgipsning i 90° eller ortos med full belastning under ytterligare 4 veckor.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter 8 veckor. Remiss skrivs då till fysioterapeut för träning.
  • Då det finns risk för DVT bör patienter med riskfaktorer (tidigare DVT/LE, malignitet, p-piller o.s.v.) få trombosprofylax.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

  • Hud/sennekros kan uppkomma efter operativ behandling.
  • Rerupturer är vanligare efter gips- eller ortosbehandling

Armbågsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation av armbågen.

Epidemiologi

  • Vanligast hos barn och yngre vuxna. 
  • Isolerade luxationer ses främst hos barn och ungdom.

Skademekanism

Uppstår när man faller och tar emot sig med handen.

Patoanatomi

  • Posteroradial luxation av olekranon är vanligast, dvs. humerus luxerar framåt.
  • Ibland uppstår en samtidig fraktur genom processus coronoideus och ulnar ligamentskada hos vuxna och fraktur genom ulnara humerusepikondylen hos barn. Även samtidig caput radii-fraktur kan förekomma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Kraftig smärta och oförmåga att röra i armbågen.

Kliniska Fynd

  • Ses en typisk deformering av armbågen, där olekranonspetsen skjuter ut posteriort. Ses även svullnad. 
  • Patienten har rörelsesmärta, rörelseinskränkning och lokal palpationsömhet.
    • Palpera även ulnara humerusepikondylen och ulnara kollateralligamentet.
  • Glöm inte att kontrollera distalstatus. Skada kan förekomma framför allt på n. ulnaris, men även n. medianus och a. brachialis.

Slätröntgen

Bekräftar luxationen och kan även utesluta samtidig fraktur.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan vanligen handläggas i öppenvården via ortopedmottagningen. Barn kan behöva att läggas in. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårreponerbar isolerad luxation. 
  • Fördröjd diagnos av armbågsluxation.
  • Vid luxation kombinerad med andra skador:
    • Processus coronoideus: Repositionsläget kan vara omöjligt att behålla.
    • Fraktur av ulnara epikondylen: Ulnara epikondylen kan hos barn vara dislocerad och ibland ligga inne i leden även efter reposition. Syns bäst på en sidobilden. 
    • Komminut/dislocerad caput radii-fraktur: Denna är instabil och kan öka risken för reluxation. Operation kan vara indicerad. 
  • Vid påverkat distalstatus: Vid påverkan av nervus medianus efter reposition kan nerven ligga luxerad bakom ulnara epikondylen. Detta är operationsfall.

Egen Handläggning

Isolerad luxation: Hos vuxna kan reposition utföras efter t.ex. 5-10 mg diazepam (Stesolid) och 5-15 mg morfin i.v. eller i narkos. Barn reponeras i narkos.
  • Luxationen reponeras genom att semiflektera armbågen och greppa om distala överarmen och trycka med tummarna mot olekranon samt att dra underarmen.
  • Sätt därefter en dorsal gipsskena (lång skena) med 90-100° flexion i armbågen och handen i pronation.
  • Röntgenkontroll efter reposition och efter 3-4 dagar och ibland efter ytterligare en vecka. 
    • Armbågen kan reluxera, även under gipset. 
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter 2-3 veckor. Därefter fysioterapi för rörelseträning hos vuxna. Barn brukar att komma lätt i gång själva.
Luxation kombinerad med andra skador
  • Skada på kollateralligament: Enbart vackling vid extenderad armbåge efter reposition kräver inte operativ behandling. Kan behandlas med gipsskena 3 veckor, helst i pronation.
  • Processus coronoideus: Om repositionsläget kan hållas i gips, så gipsas armbågen i 4 veckor. 
  • Uppföljning
    • Röntgenkontroll efter reposition och efter 3-4 dagar och ibland efter ytterligare en vecka. 
    • Avgipsning och klinisk kontroll efter 4 veckor. Därefter fysioterapi för rörelseträning hos vuxna. Barn brukar att kommer lätt i gång själva.

Operation

Fraktur av ulnara epikondylen: Om epikondylen har dislocerat mer än 5 mm kan den stiftas fast.
Fördröjd diagnos av armbågsluxation: Ibland krävs öppen reposition och transfixation av leden med stift samt gipsskena alternativt extern fixation under några veckor.
Caput radii-fraktur: Vid komminut fraktur kan caput radii extirperas och ersätta det med protes, om det radiala kollateralligamentet lagas.
Processus coronoideus: Vid svårigheter att hålla repositionsläget krävs ibland en osteosyntes av processus coronoideus.

PROGNOS

PROGNOS

  • Vanligen god prognos.

Armbågsstatus

ÖVERSIKT

Inspektion

  • Titta efter svullnad, missfärgning, ärr, muskelatrofiatrofi.
  • Hydrops i armbågsled: utfyllnad av håligheten ovanför olecranon då armbågen hålls flekterad, svullen radi–humeralled.
  • Be patienten extendera armbågarna. Titta efter felställning, såsom cubitus valgus (underarm vinklad ut från kroppen), cubitus varus (underarm vinklad in mot kroppen). Vanligaste orsak till unilateral felställning är en gammal suprakondylär fraktur.

Palpation

Skelett:
  • Distala humerus suprakondylärt från sidorna. Vanlig frakturlokalisation hos barn.
  • Laterala humerusepikondylen [lateral epikondylit = tennisarmbåge].
  • Mediala humerusepikondylen [medial epikondylit = golfarmbåge].
  • Olecranon med ovanliggande bursa, olecranonfraktur ger oförmåga att extendera armbågen aktivt.
  • Ulna, radius.
  • Caput radi (vanlig frakturlokalisation), håll ett finger på caput radi, pro-/supinera handen, notera rotationen under ditt finger.
Senor: Palpera biceps senfäste i armbågsvecket.
Nerver: N. ulnaris bakom mediala epikondylen.

Rörelseomfång

Undersök flexion, extension, supination och pronation.
  • Flektion/extension är normalt 145°/0°.
  • Supination/pronation med armbågarna in mot kroppen är normalt 80-90° åt vardera håll.

Distalstatus

  • Undersök cirkulation och då a. radialis, a. ulnaris samt kapillär återfyllnad.
  • Undersök sensorik och motorik.

NervSensorikIntrinsisk motorikExtrinsisk motorikBortfallProv
N. radialisHandryggDorsalextension av hand och fingrarDropphandDorsalextension av hand och fingrar
N. medianusPalmarsida radiala 3,5 fingrarTummens palmarabduktionFlektion av handled och fingrarTenaratrofiPalmarabduktion av tumme
N. unarisUlnara 1,5 fingrar + motsvarande del av handInterossei, hypotenar m.m.UlnardeviationHypotenaratrofiAbduktion dig. 2 + PIP-ledsflexion dig. 5

Specifika Tester

Lateral epikondylit (tennisarmbåge):
  • Extensionstest: Be patienten dorsalextendera handleden medan du håller emot. Positivt vid smärta över laterala epikondylen.
  • Pronationstest: Be patienten pronera handen medan du håller emot. Positivt vid smärta över laterala epikondylen.
Medial epikondylit (golfarmbåge):
  • Flektionstest: Be patienten plantarflektera handleden medan du håller mot. Positivt vid smärta över mediala epikondylen.
  • Supinationstest: Be patienten supinera handen medan du håller emot. Positivt vid smärta över mediala epikondylen.
Radialtunnelsyndrom:
  • Hitta Froses arkad (utgå från triangel med hörnen i I, II, III enligt nedan)
  • Laterala epikondylen
  • Mitt i armbågsvecket
  • ca 4 tvärfingrar från laterala epikondylen-där en grop bildas mellan muskelbukarna
  • Froses arkad ligger i tredje hörnet.
  • Tinells test: perkutera i hörn III. Testet är pos vid lokal smärta samt parestesier, domningar och ev smärta i hela radialis utbredningsområde.
Ulnarisinklämning: N. ulnaris kan klämmas på två nivåer, i cubitaltunnel (hög inklämning) och i Guyon-kanal (låg inklämning). 
  • Hög inklämning: Båda tester positiva vid sensorikpåverkan i hela ulnaris utbredningsområde:
    • Tinell-test: Perkutera över cubitaltunnel. Vid positivt test får patienten parestesier i hela ulnaris utbredningsområde.
    • Böjningstest: Flektera patientens armbåge och axel i 30-60 sekunder, observera att patientens handled måste vara extenderad så att Guyon-kanal inte komprimeras samtidigt. Vid positivt test får patienten parestesier i hela ulnaris utbredningsområde.
  • Låg inklämning:
    • Tinnel-test: Perkutera över Guyon-kanal. Vid positivt test får patienten parestesier, domningar och eventuellt smärta palmart i ulnaris utbredningsområde.
    • Böjningstest: Håll patientens handled flekterad i 30-60 sekunder. Vid positivt test får patienten parestesier, domningar och eventuellt smärta palmart i ulnaris utbredningsområde.

Avulsionsfraktur, Bäcken

BAKGRUND

Definition

Slitfraktur i bäckenet, där ett muskelfäste slits loss från bäckenet. 

Epidemiologi

Det är en vanlig idrottsskada.

Skademekanism

Skadan uppstår i samband med en kraftig muskelkontraktion.

Patoanatomi

Oftast är det fästet för m. rectus femoris på spina iliaca anterior inferior, eller hamstringsmuskulaturen på tuber ossis ischii som lossnar.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever smärta och oförmåga att belasta.

Kliniska Fynd

  • Passiv och aktiv rörelse av höften är smärtsam.
  • Palpationsömhet över det avslitna muskelfästet. 

Slätröntgen

Slätröntgen av bäckenet visar avslitning av ett benfragment.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid stor diastas (flera cm). 

Egen Handläggning

  • Behandlingen är symtomatisk med analgetikum och vid behov kryckor.
  • Vid tuberavslitning kan det bli stora mjukdelsförkalkningar som dock inte behöver behandlas. 

Uppföljning
Patienten kan följas upp efter 3-4 veckor, om möjligt på idrottsmottagning.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är god, särskilt vid tuberavslitning.

Axelluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation i glenohumeralleden.

Epidemiologi

  • Relativt vanlig skada som kan drabba yngre och äldre personer.
  • Vanligast är luxation av caput anteroinferiort (> 90%).
  • Bakre luxation är ovanligt.
  • Luxationen kan vara kombinerad med en fraktur av tuberculum majus eller annan fraktur i proximala humerus.

Skademekanism

  • Främre luxation: Uppkommer efter fallskada där man tar emot med arm (utsträckt), armbåge eller hand eller direkt stöt mot axeln bakifrån. Kan också uppkomma vid en kraftig utåtrotation-extensionsrörelse, t.ex. en smash i tennis eller badminton. Vanligaste typen.
    • Caput disloceras ventralt-caudalt om cavitas glenoidalis.
  • Bakre luxation: Uppkommer oftast vid kraftig muskelsammandragning, t.ex. vid epileptiskt anfall (kan vara bilateralt) eller elektriska stötolyckor.
    • Kan i sällsynta fall även uppstå efter våld framifrån vid fall, eller efter idrottstackling.
    • Luxation som uppstått under ett epileptiskt anfall kan ibland vara dubbelsidigt.
    • Caput humeri luxeras bakom cavitas glenoidalis.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

Allmänt:
  • Smärta och oförmåga att röra i axelleden.
  • Kraftigt nedsatt rörlighet och kraftig smärta vid rotation.
  • Ta distalstatus.
    • Kärl- och nervskada är inte ovanlig vid främre luxation.
    • Vanligaste neurovaskulära skadan är n. axillaris-skada som ger sensibilitetsnedsättning lateralt på axeln (ungefär mitt på deltoideus) samt pares av m. deltoideus. På slätröntgen ses detta där caput hänger något ner (p.g.a. deltoideusatoni) och förbättring sker vanligen efter 3 månader. 
    • Även partiell plexusskada kan förekomma samt skada a. axillaris.
  • Hos äldre patienter kan samtidig rotatorcuffruptur förekomma (kontrollera abduktionsförmågan efter reposition).
Främre luxation:
  • Patienten fixerar armen i lätt abduktion och inåtrotation, rörelser framkallar smärtor. Överarmen pekar mot axillen samt handen tätt intill bålen.
  • Axelkonturen är insjunken med grop under akromion (sulcus-tecken) kan ses och palperas.
  • En utfyllnad i området distalt-anteriort om cavitas glenoidalis kan ses.
Bakre luxation: De kliniska fynden är inte typiska då felställningen är svår att palpera men ibland kan man känna en utfyllnad dorsalt. Ibland är processus coracoideus framträdande. För övrigt framkallar rörelser smärtor.

Differentialdiagnoser
  • Axelfraktur.
  • AC-ledluxation.

Slätröntgen

Allmänt:
  • Vid förstagångsluxation, hos äldre samt vid kraftigt trauma ska axeln röntgas.
    • Vid säker reluxation kan reposition göras utan föregående röntgen.
    • Hos äldre patienter kan luxation och fraktur genom collum chirurgicum förekomma samtidigt.
    • Förstagångsluxation är ofta kombinerad med skada på labrum glenoidale (s.k. Bankart-skada).
  • Röntgen ska även göras efter reposition.
    • Ofta ses en impression i caput kranialt (Hill-Sachs- eller Hermodssonfraktur) efter reposition. Denna kan efter en bakre luxation bli så stor att repositionsläget är instabilt, och patienten måste opereras.
  • Hill Sachsfraktur vanligt och är vanligtvis betydelselöst.
Fynd:
  • Främre luxation: Syns tydligt på slätröntgen. Ibland ses samtidigt en fraktur genom tuberculum majus och ofta även en impressionsfraktur dorsalt på caput humeri (s.k. Hill Sachsfraktur). En annan, mer ovanlig skada, är chip-fraktur på cavitas glenoidalis.
  • Bakre luxation: Ofta svår att se på slätröntgen varför det oftast krävs en bra axialbild och/eller DT. Det finns oftast en impressionsfraktur ventralt på caput humeri.

Radiologiöversikt
Främre luxation
  • Syns oftast mycket tydligt. Ibland ses kombinerade skador:
    • En liten impressionsfraktur dorsalt på caput (vanlig).
    • Skador på den labrumkanten.
    • Samtidig fraktur på nedre delen av cavitas glenoidalis och/eller av tuberculum majus.
Bakre luxation
  • Kan vara svårare att upptäcka på vanlig slätröntgen och missas ofta.
  • Felställningen syns bäst på en epålettbild (axeln ses ovanför)
  • DT är en bättre undersökning.

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat vid misstanke om bakre luxation samt för att kartlägga eventuella skelettskador.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vissa patienter kan behöva reponeras på operation. Resterande kan skötas på akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid luxation och samtidig fraktur (frakturluxation) då dessa ofta åtgärdas kirurgiskt.
  • Om luxationen inte går att häva.
  • Vid bakre luxation.
  • Om en tuberculum majus-fraktur efter reposition av axelleden inte ligger rätt utan är dislocerat (ofta kraniellt eller i dorsal riktning > 5-10 mm).
  • Vid stor benig Bankart-skada (fraktur i framkant av glenoiden) eller stor Hill-Sachs-skada.
  • Vid kronisk axelluxation som inte går att reponera.

Frakturluxation
  • En fraktur genom collum chirurgicum med luxerat caput humeri, ibland beläget i axillen.
  • Kräver öppen reposition och osteosyntes och bör göras dagtid. Detta tillstånd är extra besvärligt vid bakre frakturluxation

Behandlingsöversikt

  • Reponera luxationen så fort som möjligt. Det blir svårare ju längre man dröjer.
    • Vid säker diagnos och om det inte är den första luxationen, kan man hos en yngre patient reponera utan föregående röntgenundersökning.
  • Efter reposition ges en slynga eller annan fixation i smärtlindringssyfte. Patienten har denna i 1-2 veckor.
    • Patienten bör dagligen ta armen ur bandaget och sträcka i armbågen samt göra pendetrörelser.
    • Efter behandling med slynga får börja träna med undvikande av utåtrotation.
    • Det har visat sig att det är patientens ålder vid luxationen och inte fixations tidens längd som är avgörande för om recidiverande luxationer skall uppkomma i framtiden. Vid reposition efter recidivluxation krävs vanligen ingen fixation.
  • Remiss skrives till fysioterapeut för rörelseträning, för att förhindra sekundär axelstelhet.

Kronisk Axelluxation
  • Drabbar oftast äldre, dementa eller alkoholberoende.
  • Kan vara relativt symptomfria men kan även ge smärtor och stelhet.
  • Vanligen har axeln varit luxerad under en längre tid, även om de söker akut.
  • Det är svårt att reponera luxationen eller så är det så instabil att den reluxerar direkt.
  • Vid mycket besvär kan operation vara indicerad. Ibland lämnas axelleden luxerad.

Repositionsmanöver
Allmänt:
  • Det finns flertal repositionsmetoder, varför det bästa är om man lär sig att behärska en metod. Om möjligt kan genomlysning användas.
    • Främre luxation reponeras med nedanstående metoder.
    • Bakre luxation reponeras med drag och utåtrotation av armen. Ibland krävs narkos.
  • Ge analgetika och bensodiazipin i.v.
    • Diazepam 5 mg/ml, ges 0,1–0,2 mg/kg kroppsvikt i.v. långsamt (injektionshastigheten bör inte överskrida 1 ml/min). Ge t.ex. 5-10 mg diazepam (Stesolid)
    • Ge t.ex. 5-15 mg morfin i.v
  • Man kan även ge lokalanestesimedel, e.g. 20 ml mepivakain 1-2 % (Carbocain) subacromialt då tillsammans med e.g. morfin och diazepam eller endast LA.
  • Ta distalstatus före och efter reposition.
  • Ta röntgen före reposition vid förstagångsluxation.
  • Under/efter reponeringen kan genomlysning användas.
Scapulamanipulation/scapularotation: Sannolikt den mest atraumatiska repositionsmanövern.
  • Patienten i bukliggande läge med hängande arm vid sidan av britsen med 90° flexion med en tyngd kring handleden eller med lätt drag anlagt i armens längdriktning.
  • När patienten börjar att slappna av (behöver vara helt avslappnad), så försöker man reponera genom att rotera den inferiora scapulaspetsen medialt och och den övre delen av scapula lateralt och samtidigt fixera superiora och mediala kanten med den andra handen. Detta gör att fossa glenoidalis roteras inferiort och anteriort.
    • Alternativt trycka scapula medialt med rotation av superiora aspekten av scapula lateralt.
  • Effektivt i stor del av fallen.
Stimson-metod:
  • Patienten i bukliggande läge med hängande arm vid sidan av britsen med en tyngd kring handleden och avslappning en stund (5-20 min).
  • Kan också göras aktivt med traktion mot golvet och eventuellt samtidig abduktion och utåtrotation.
  • Lyckas i minst 30 % av fallen.
Kocher-metod: Patienten ligger på rygg. Ofta hög succéfrekvens.
  • Utan traktion (ursprungliga metoden): Flektera armbågen 90º, adducera armen (mot kroppen), håll sedan i handleden och armbågen. Utåtrotera försiktigt till att ett motstånd känns (mellan 70-85º). Ta god tid på dig. Flektera (lyft i sagittalplanet fram) sedan den utåtroterade armen så gott som det går och därefter inåtrotera armen över bröstkorgen med handen upp mot friska axeln. När caput går in fossa glenoidalis försvinner smärtan. Associerad med färre komplikationer jämfört med då traktion blandas in.
  • Med traktion: Först traktion (som är applicerade under reponeringen) i böjd armbåge och sedan som ovan
    • Högre risk för komplikationer (frakturer, neurovaskulär skada) med denna metod.
Milch-teknik: Väldokumenterad och skonsam.
  • Patienten ligger på mage med armen hängande utanför britsen (kan dock även göras liggande på rygg)
  • Flektera patientens armbåge 90°. Abducera varsamt armen så långt det går. Rotera armen utåt med ett försiktigt drag i armens längdriktning och tryck caput humeri på plats från axillen.

Återbesök

  • Antingen får patienten ett återbesök efter 2 veckor (patienter > 40 år), detta för att inte missa en rotatorcuffskada som ibland måste opereras.
    • Vid stor misstanke om rotatorcuffskada redan på akuten beställ MRT och ordna återbesök inom 2 veckor.
  • Yngre patienter behöver inget planerat återbesök utan hänvisas till fysioterapeut och får söka ortopedmottagningen vid behov.
  • Om tuberculum majusfraktur finns och ligger på plats efter reposition ska läget i denna kontrolleras med röntgen efter 7-10 dagar. Operationen görs subakut med osteosutur.
  • Om patienten söker akut med återkommande luxationer (2 eller fler) eller instabilitetsbesvär kan operativ stabilisering vara aktuell. Dessa patienter kan behöva träffa en axelortoped.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

  • Rotorcuffskada: Ses vanligen hos äldre, förekommer i 20 % hos patienter > 40 år. Tecken på kuffskada efter reposition är normal funktion i musculus deltoideus och normal sensibilitet men oförmåga att abducera i axelleden. Vid bakre luxation är det ovanligt med kuffskada.
  • Recidiverande/återkommande luxationer:
    • Risken för recidiverande luxation (främre) är cirka 50 % hos personer < 25 år men efter 40 års ålder är recidiv ovanligt. Hos patienter med recidiv ger luxationen efter allt lindrigare våld och kan till slut uppstå då man tar av sig en jacka.
    • Uppkommer framför allt hos yngre som en följd av labrumskada vid främre förstagångsluxation. I dessa fall sker framåtluxation utan trauma vid extrema rörelser i abduktion och utåtrotation.
  • Nervskada: Framför allt n. axillaris-skada. Vid bakre luxation är det ovanligt med nervkärlskada. Prognosen vid nervskador är sämre vid total pares och hög ålder.
    • Nervus axillaris: Mindre vanlig än rotatorkuffskada. Uppstår oftast vid främre luxation, framför allt om repositionen fördröjts. Skadan leder till pares av musculus deltoideus med oförmåga att abducera i axelleden samt sensibilitetsbortfall av ett litet område lateralt distalt om acromion.
    • Plexusskada: Totala eller partiella plexusskador kan förekomma.
  • Kärlskada: Vanligen uppstår en intimaskada av arteria brachialis. Vid bakre luxation är det ovanligt med nervkärlskada.

Prognos

  • Hos yngre patienter (< 40 år) är recidiv ingen ovanlighet och i vissa fall krävs senare operation för att förhindra upprepade recidiv.
  • Skadorna på n. axillaris går i allmänhet i regress inom 1 år.
  • Rotatorkuffskadorna kan ge en hel del bekymmer i framtiden.

Axelstatus

BAKGRUND

Allmänt

Inspektion: Inspektera patientens hållning, scapulasymmetri och eventuella muskelatrofier.
Palpation:
  • Skelett: Palpera klavikeln, acromion, spina scapulae, scapula, processus coracoideus, caput humerus och humerus.
  • Leder: Palpera SC-led, AC-led, humeroscapularleden (nedan choracoideus).
  • Muskler: Palpera trapezius, deltoideus, triceps, biceps
  • Senor: Palpera distala bicepssenan, långa bicepssenan (ventralt caput humeri), korta bicepssenan (på choracoideus), supraspinatussenan (under acromion).
Distalstatus: Testa för sensorik, motorik och cirkulation.
Rörelseomfång: Det är viktigt att se om det finns någon sidoskillnad när man testar rörelseomfång.
  • Flexion: Testas genom framåtelevation. Mormalt är 165°.
  • Extension: Testas genom att patienten lyfter armarna bakåt. Normalt är -60°.
  • Utåtrotation: Testas grovt genom att be patienten lägga händerna bakom nacken eller att patienten böjer 90° i armbågen och har armen intill kroppen och sedan utåtroterar.  Normalt är 70°.
  • Inåtrotation: Testas grovt genom att be patienten lägga händerna bakom ryggen så högt upp som möjligt. Normalt är -70°.
  • Abduktion: Testas genom att patienten lyfter armarna (med händerna pronerade) rakt ut (lateralt). Normalt är 170°. Scapula börjar att röra sig när axeln kommer upp mot 90° abduktion. Om det börjar röra sig tidigare är det tecken på inskränkt axelrörlighet.
    • Smärta < 120° tyder på inklämning (impingement) medan smärta > 120° tyder på smärta från AC-leden.
  • Adduktion: Testas genom att patienten för armen (med handen pronerad) framför kroppen mot andra sidan. Normalt är -45°.

Specifika Tester

Inklämningstester:
  • Utåtrotationstest: Axeln abduceras 90° och armbågen flekteras 90°nedåt. Be pat utåtrotera, håll emot. Smärta subakromialt tyder på inklämning.
  • Smärtsam båge (painful arc) : Be patienten aktivt abducera axeln. Smärta subakromialt som uppkommer mellan 60-120°tyder på inklämning.
  • Hawkin-Kennedy-test: Axeln flekteras 90° och armbågen flekteras 90°. Inåtrotera därefter axeln passivt. Smärta tyder på inklämning. Testet kan görs i olika lägen i horisontalplanet.
  • Neer-test: Pronera handen och håll skuldran fixerad. Flektera sedan passivt till 180°. Smärta tyder på inklämning.
Supraspinatustest: Testar skador/retningstillstånd i  supraspinatusmuskeln. Låt patienten abducera armen mot ditt mothåll.
  • Jobe-test (Empty can-test): Axeln abduceras 90° men adduceras cirka 30° framåt och inåtroteras med tummen pekande nedåt. Patienten ska trycka uppåt och håll emot. Svaghet/smärta tyder på supraspinatusinklämning.
  • Alternativt supraspinatustest: Axeln abduceras 20° och armbågen flekteras 90°. Håll emot när patienten försöker att abducera mer. Svaghet/smärta tyder på supraspinatusskada.
Infraspinatustest: Testar skador/retningstillstånd i infraspinatusmuskeln. Patienten håller överarmarna längs sidan, böjer armbågen i 90° och håller handen i neutralläge mellan pronation och supination. lnfraspinatus provoceras genom att patienten utåtroterar axeln mot ditt motstånd.
Subscapularistest: Testar skador/retningstillstånd i subscapularismuskeln. Patienten håller överarmarna längs sidan, böjer armbågen i 90° och håller handen i neutralläge mellan pronation och supination. Subscapularis provoceras genom
att patienten inåtroterar axeln mot ditt motstånd.
  • Lift-off-tecken (Gerber-test): Patienten ska hålla armen bakom ryggen, därefter försöka lyfta handen bakåt så den lättar från ryggen. Oförmåga tyder på skada.
  • Belly press (Napoleon-tecken): Patienten håller handen på magen och trycker den inåt så det blir tryck mot magen. Oförmåga tyder på skada.
Bicepsmuskeln:
  • Yergason-manöver: Testar bicepsmuskeln genom att man fattar patientens händer och håller emot när denne försöker supinera underarmen. Smärta tyder på tendinit medan svaghet tyder på ruptur.
  • Hook-tecken: Axeln flekteras 90° och armbågen flekteras 90° riktad medialt, underarmen utåtroterad så tummen pekar uppåt. Man ska då kunna känna biceps distala sena i armvecket, jämför med andra armen. Avsaknad tyder på distal bicepsseneruptur.
AC-ledstest: Patienten sätter sin hand på motsatt skuldra. Smärta vid AC-leden tyder på patologi från AC-leden, t.ex. artros.
Humeroscapulär instabilitet:
  • Apprehensiontest: Axeln abduceras 90° och armbågen flekteras 90° uppåt. Utåtrotera därefter passivt. Smärta tyder på aktuell eller genomgången luxation.

Bäckenringfraktur

BAKGRUND

Definition

Bäckenringfrakturer kan vara stabil (enkel bäckenringskada) eller instabila (dubbel bäckenringskada).
  • Stabil bäckenringfraktur: Innebär fraktur i ramus superior och/eller i ramus inferior av os pubis.
  • Instabil bäckenringfraktur: Kan vara en öppen bok-fraktur (isärsprängning av symfysen och sacroiliacalederna), lateral kompressionsfraktur eller vertikal förskjutning av höger/vänster bäckenhalva.

Skademekanism

Stabil bäckenringfraktur: Personer med benskörhet kan få fraktur på bäckenet efter ett fall i samma plan. Frakturen ses framför allt hos äldre personer. 
Instabil bäckenringfraktur: Uppkommer som regel av högenergetiskt våld som t.ex. trafikolycka, fall från hög höjd eller vid ridolycka när man kläms under hästen.

Patoanatomi

Stabil bäckenringfraktur: Frakturen engagerar oftast en eller båda rami av os pubis. Frakturen är stabil.
Instabil bäckenringfraktur: Dessa skador har en främre och en bakre komponent. Dubbla bäckenringskador är i regel instabila.
  • Den främre komponenten kan vara en symfyssprängning eller fraktur av båda rami på en sida, den senare oftast som uttryck för en betydande skada efter lateralt våld. Den bakre komponenten kan vara en sacroiliacaledsskada, antingen i form av ligamentskada eller fraktur eller kombination av dessa, uni- eller bilaterala. Den bakre skadan kan även vara en sacrumfraktur med samma uppkomstmekanism.
  • Vid en klämskada framifrån roterar en eller båda bäckenhalvorna bakåt (öppen bok-fraktur). En öppen bok-skada utgörs av symfyssprängning jämte vidgning av bägge sacroiliacalederna med bevarande av de bakre ligamentstrukturerna.
  • Vid klämskada från sidan får man en lateral kompressionsfraktur. Dessa skador är vanligast. Inkilade bakre iliumfrakturer med eller utan engagemang av sacroiliacaleden ses efter direkttrauma från sidan. 
  • Bäckenringen kan även frakturera så att en eller (ovanligare) båda bäckenhalvorna blir dislocerade vertikalt i förhållande till sakrum. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Stabil bäckenringfraktur: Symtomen är relativt måttliga med smärtor i ljumsken och svårighet att belasta benet på den skadade sidan. 

Kliniska Fynd

Stabil bäckenringfraktur:
  • Patienten är öm i ljumsken och i sacroiliacaregionen.
  • Kompression av bäckenet är smärtsamt.
  • Sår eller kontusioner i bäckenområdet.
Instabil bäckenringfraktur:
  • Det kan vid manuell undersökning vara svårt att avgöra om bäckenet är instabilt. En kraftfull underökning kan dessutom åter starta en blödning och därmed vara farlig.
  • Kliniska tecken till bäckenskada kan vara smärta, felställning, instabilitet eller sår eller kontusioner i bäckenområdet. Avsaknad av något av dessa tecken utesluter dock inte skada, om patienten inte aktivt kan röra och belasta höfterna och bäckenet utan smärta måste skada uteslutas med röntgen.
  • Patienter med bäckenskador efter kraftigare våld är ofta allmänpåverkade. En bäckenfraktur kan vara livshotande p.g.a. omfattande blödning. Dessa patienter har ofta flera frakturer och ibland skador på inre organ.
    • Uretraruptur är en inte ovanlig skada hos män. Blödning från meatus och hematuri är tecken på skada på urinvägarna (skada på urinblåsa eller uretra). Vid misstanke om uretraruptur måste man sätta katetern suprapubiskt.
    • Blåsruptur och skada på rectum förekommer, men mer sällan.
    • Bortfallssymtom inom nervus ischiadicus utbredningsområde kan också ses.
    • Tarmparalys förekommer.

Slätröntgen

Stabil bäckenringfraktur: Slätröntgen ger oftast diagnos, men det händer att frakturen inte är synlig direkt. Nästan alltid finns en skada baktill i bäckenet som inte syns vid slätröntgen .
Instabil bäckenringfraktur: Slätröntgen kan missa skadorna baktill. En bäckenröntgen utförs lämpligen direkt på akutrummet om möjlighet finns, annars får man avvakta trauma-DT.

Datortomografi (DT)

Stabil bäckenringfraktur: DT med 3D-rekonstruktioner är indicerat vid misstanke om skada i acetabulum eller sakrum.
Instabil bäckenringfraktur: Det är indicerat med DT (trauma-DT) vid högenergetiskt våld. DT-undersökningen visar eventuella bäckenskador samt eventuella blödningar i thorax eller buk.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen. Inläggning kan vara nödvändig.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstanke/påvisad om instabil bäckenringfraktur.

Egen Handläggning

Stabil bäckenringfraktur: Behandlingen är symtomatisk med belastning till smärtgränsen. Dessa patienten behöver inte nödvändigtvis läggas in. Om patienten kommer hemifrån och inte kan mobiliseras behövs inläggning för smärtlindring och hjälp med mobilisering. En patient från sjukhem kan återgå efter kontakt med personalen.
Instabil bäckenringfraktur: Då patienterna ofta har multipla skador, är de ofta intensivvårdsfall. Kontakta en mer erfaren kollega.
  • Dessa patienter kommer ofta in till akutmottagningen som traumapatienter via traumalarm och skall hanteras enligt ATLS.
  • Den första åtgärden vid en misstänkt blödning är anläggande av kompression (minskar volymen av lilla bäckenet och/eller minskar blödning från frakturytorna) över bäckenringen med en T-pod (bäckengördel). Denna skall sitta över trochanterområdet. Genast måste man börja ersätta förlorad blodvolym. Utifrån patientens tillstånd beslutas det om patienten kan genomgå en DT-undersökning eller om patienten måste direkt till operation. Finner man vid en akut explorativ laparotomi ingen uppenbar blödningskälla och misstanke finns om bäckenskada ska retroperitoneal packning av lilla bäckenet ske i samma seans efter att buken slutits. 
    • Observera att även en liten felställning (ex vid en lateral kompressionsskada) kan ge en letal blödning.
  • Om man inte kan få patienten cirkulatoriskt stabil, gör man angiografi och emboliserar det blödande kärlet. Ibland kan det vara nödvändigt att göra angiografi urakut. Finns ingen tillgång till embolisering eller ger emboliseringen inte tillräcklig effekt ska retroperitoneal packning enligt ovan utföras.

Operation

  • Klämskador kan stabiliseras med extern fixation (pinnar genom os ileum ovanför höftlederna, och pinnarna förbinds med en ram). Laterala kompressionsskador kan vara så stabila att det inte krävs någon ytterligare stabilisering.
    • Extern fixator tillför dock inget i det akuta skedet utan försenar bara behandlingen och ska därför inte användas.
  • Vid kranialförskjutning av bäckenet är extern fixation inte tillräcklig. Man måste fixera symfysen med platta och fixera bäckenet mot sakrum med skruv eller platta och skruvar.
  • Den typiska öppen bok-skadan med stor dislokation reponeras och fixeras med symfysplatta/plattor eller i sällsynta fall Slätis-ram. Intakta bakre ligament är en förutsättning för stabilitet.
  • Dubbla bäckenringfrakturer kan stabiliseras med plattosteosyntes alternativt Slätisram.
  • Ensidiga måttligt dislocerade skador kan oftast behandlas konservativt med belastning av andra sidan och succesivt ökande belastning av skadad sida.
  • För större bäckenringskador, framför allt de som bedöms vara instabila, rekommenderas kontakt med regionalt traumacenter.

PROGNOS

Prognos

Svåra bäckenringskador med inkongruens i bäckenet ger ofta upphov till bestående belastningssmärtor. Utebliven läkning medför instabilitet och smärttillstånd framför allt från sacroiliacalederna.

Bäckenskovelfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur i ala ossis ilii.

Skademekanism

Frakturen uppstår vid direktvåld från sidan som t.ex. efter fall eller påkörning.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever smärta och oförmåga/svårighet att belasta.

Kliniska Fynd

  • Kraftig smärta vid kompression av bäckenet.
  • Om fragmentet är stort, kan man känna att bäckenvingen är instabil. 

Slätröntgen

Slätröntgen är tillräcklig för diagnos. 

Datortomografi (DT)

DT är indicerat om det finns misstanke om instabil skada på bäckenringen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen. Ibland behöver patienten läggas in för smärtlindring och hjälp med mobilisering.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid skador på bäckenringen som eventuellt måste åtgärdas.

Egen Handläggning

Behandlingen är symtomatisk med smärtstillande läkemedel och fri mobilisering.

Bennettfraktur

BAKGRUND

Definition

Intraartikulär fraktur genom basen av metacarpale 1.

Skademekanism

Frakturen uppkommer vanligtvis efter direkttrauma i tum-pekfingergreppet.

Patoanatomi

Frakturen avskiljs från sitt ulnara-proximala hörn. Skaftfragmentet subluxerar radialt-proximalt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta diffust i basen av tummen samt smärta vid rörelse.

Kliniska Fynd

  • Lokal svullnad.
  • Rörelsesmärta. 
  • Palpationsömhet över basen av tummen
  • Instabilitet i CMC-1-leden.

Slätröntgen

Röntgen verifierar diagnosen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad Bennettfraktur.

Egen Handläggning

  • Planera för sluten reposition och osteosyntes, subakut (inom 72 timmar), då rutinen är operation. 
  • Sätt gipsskena (kort tumskena) och reponera vid behov.

Operation

  • Reposition sker med traktion av tummen i distal riktning varefter skaftfragmentets bas pressas i volar-ulnar riktning. Perkutan osteosyntes med stift som införs genom basen av metacarpale 1 in i trapezium. Ibland krävs krävs öppen reposition och osteosyntes med stift. Därefter fixation med gipsskena i 4 veckor.
  • Peroperativ röntgenkontroll i gips. Därefter avgipsning och stiftdragning efter 4 veckor. Rörelseträning påbörjas därefter.

Bennettfraktur, Omvänd

BAKGRUND

Definition

Intraartikulär fraktur genom basen av metakarpale 5.

Patoanatomi

Extensor carpi ulnaris (ECU) drar metakarpale 5 i proximal riktning och metakarpalbenet skiljs från sitt radiala hörn. Skaftfragmentet kan subluxera ulnart proximalt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och nedsatt rörelseförmåga p.g.a. smärta. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad och rörelsesmärta.
  • Lokal palpationsömhet och ibland instabilitet. 

Slätröntgen

Påvisar frakturen. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid oklarhet om handläggning. 

Egen Handläggning

Denna fraktur bör opereras. Operationsanmäl patienten subakut (inom 72 timmar) enligt nedan. Sätt en gipsskena (t.ex. radiusskena). Recept på smärtstillande. 

Operation

  • Patienten opereras med sluten reposition och osteosyntes med perkutant insatta Kirschnertrådar som vid Bennettfraktur. Ibland krävs öppen reposition och osteosyntes.
  • Avgipsning och stiftdragning på mottagningen efter 4 veckor.

Bicepsseneruptur, Distal

BAKGRUND

Definition

Ruptur av distala bicepssenan eller avlösning av senan från tuberositas radii. 

Epidemiologi

Vanligast hos män.

Skademekanism

Uppkommer vid kraftig planerad eller oplanerad belastning.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten får akut smärta i armbågsvecket.

Kliniska Fynd

  • Svullnad och ibland hematombildning över armbågsvecket.
  • Genom kroktestet (hook-test) tar man pekfinger och försöker sätta denna under senan. Vid ruptur känner man ingen sena utan man känner tydligt avsaknad av bicepssenan.
  • Sämre kraft vid flexion och vid supination.

Slätröntgen

Slätröntgen kan påvisa ett avslitet fragment från tuberositas radii vid en avulsion. 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Ibland bör man komplettera med MRT (eller ultraljud), för säker diagnos, då senan kan ligga kvar i sin kanal distalt.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs via öppenvården, via ortopedmottaningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Om patienten vill opereras. 
  • Vid påverkat distalstatus. 

Operation
Operationen går ut på att refixera med ankare i tuberositas radii via senans kanal. Patienten får därefter en dorsal gipsskena i 90° med lätt supination i 6 veckor. Gipsbyte och suturtagning efter 2-3 veckor. Därefter successiv uppträning med hjälp av fysioterapeut. 

Egen Handläggning

  • Vid icke-operativ behandling sätts en gipsskena (lång skena) i 1 vecka, följt av avlastad rörelseträning i 6 veckor med uppföljning via fysioterapeut. Full belastning tillåts efter 3-4 månader.
  • Recept på analgetika (t.ex. paracetamol) samt sjukintyg. 
  • Vid operationsindikation bör operationen helst ske inom 2 veckor efter skadan.

Återbesök

Vid icke-operativ behandling sker ett återbesök efter 7 dagar avgipsning och klinisk kontroll. Remiss till fysioterapeut. 

PROGNOS

PROGNOS

Vid total ruptur: Avstår man från kirurgisk behandling vid totala rupturer har patienten en kvarstående nedsatt styrka och uthållighet både vid flektion men framförallt vid supination. M. brachialis kompenserar i flexion. Beroende på patientens ålder och aktivitetsnivå kan man sålunda klara sig relativt bra utan operation

Bicepstendinit

BAKGRUND

Definition

Inflammation, mekanisk irritation eller degenerativ process i den långa bicepssenan.

Mekanism

Senan till biceps långa huvud löper i en fåra (sulcus intertubercularis) på caput humeri. Benpålagringar kan göra sulcus trång, och mekanisk irritation kan även förekomma vid inklämningssyndrom.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta över främre delen av axeln som blir värre då patienten lyfter över huvudet. Ibland strålar smärta ner i hela överarmen. 

Kliniska Fynd

  • Man finner ömhet ventralt över caput på platsen för sulcus. Ibland
  • kan man provocera smärta genom att belasta biceps

Slätröntgen

Inte indicerat. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker vanligen i öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Endast vid misstänkt/bekräftat ruptur av långa bicepssenan hos en ung patient som behöver ha full funktion av bicepssenan och som vill opereras.

Egen Handläggning

  • Behandlingen är symtomatisk med smärtlindring och fysioterapi.
  • Injektion kring senan i sulcusnivå av blandning av kortison och lokalanestetikum ger lindring, men upprepade injektioner kan leda till ruptur av senan
  • Remiss skrivs till fysioterapeut. 

Uppföljning

Patienten kan följas upp inom primärvården.

PROGNOS

PROGNOS

  • Vanligen god prognos.

Boutonnièrefinger

BAKGRUND

Definition

Extensorseneskada som kännetecknas av PIP-ledsflexion (kontraktur) och en DIP-ledsextension (hyperextension).

Epidemiologi

Mindre vanlig skada.

Skademekanism

  • Uppkommer vid flexionsvåld mot PIP-leden under samtidig extensionsrörelse.
  • Kan även förekomma som kombinationsskada vid distorsion eller luxation i PIP-leden.

Patonatomi

Uppstår p.g.a. ruptur av extensoraponeurosens mittfascikel (centralbandett) vid fästet på mellanfalangens bas. Sidobanden glider efter hand volart och flekterar i PIP-leden.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svårigheter att röra alla leder i fingret.

Kliniska Fynd

  • Ofta diskreta fynd initialt.
  • Lokal palpationsömhet.
  • Oförmåga till full aktiv extension i PIP-leden. Detta testas även isometriskt (mot motstånd).

Slätröntgen

Kan påvisa ett slitfragment men vanligen normalt.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid osäkerhet om skada.
  • Vid sent diagnostiserad skada.

Egen Handläggning

Vid akut sluten skada (< 4 veckor gammal): Remiss till arbetsterapeut för rigid och därefter dynamisk extensionsortos (fingerfjäder) över PIP-led i 6-8 veckor. Eventuellt nattortos ytterligare en tid. Även extensionsträning utan belastning och försiktig flexion.

Operation

  • Öppen akut skada: Senan sutureras och PIP-leden transfixeras. Därefter gips i 4-6 veckor. Därefter används fjäderskena som vid sluten skada.
  • Kronisk skada (> 4 veckor): Kan opereras med senreparation, tenotomi eller artrodes.

PROGNOS

PROGNOS

Vid sent diagnosticerad skada så utvecklas så småningom tilltagande typisk deformitet med flexionskontraktur i PIP-leden och hyperextensionsfelställning i DIP-leden.

Bröst- och Ländryggskada

BAKGRUND

Definition

Skada av bröst- och eller ländryggskotor.

Epidemiologi

  • Fraktur i bröst- och ländrygg är vanligt hos äldre kvinnor med skört skelett.
  • Hos personer med normalt skelett krävs kraftigt våld, t.ex. trafikolycka eller fall från hög höjd, för att en kotfraktur ska uppstå.

Skademekanism

Måttligt flexionsvåld: Leder till en kilformad kotkroppsfraktur.
Kraftigt flexionsvåld kombinerat med rotation: Leder ofta till omfattande skelett- och mjukdelsskador.
Kompressionsvåld: Leder till olika typer av sprängfrakturer (burstfrakturer), vilka också kan ge påverkan på ryggmärgen eller nervrötter.
Måttligt direkttrauma: Kan leda till isolerade tvärutskotts- eller taggutskottsfrakturer.

Patoanatomi

Olika former av kotfrakturer och skador:
  • Kompressionsfraktur: Uppstår vid fall i samma plan hos äldre osteoporotiska patienter. Kotkompression uppstår vanligen i främre pelaren. Kompressionen kan bli uttalad och omfatta hela kotkroppen utan att skadan är instabil.
  • Sprängfraktur (burstfraktur): En sprängfraktur av hela kotkroppen kan uppstå vid fall från höjd och axialt våld.
  • Luxationsfraktur: Kan uppstå vid fall från höjd och axialt våld samt rotationsvåld.
  • Chancefraktur: En ovanlig skada med fraktur genom alla 3 pelarna.
  • Tumör: En kotfraktur kan uppstå spontant eller efter litet våld. Orsakas av tumördestruktion i skelettet.
  • Nervskada: Skada på medulla eller nervrötter i samband med sprängfraktur i nedre bröst- och ländryggen orsakas ofta av benfragment, som pressats bakåt in i spinalkanalen. 

Klassifikation

För att underlätta bedömningen av stabiliteten och beslutsfattandet för behandlingen av bröst- och Ländryggskador kan man använda klassificeringssystemet, TLICS (Thoraco Lumbar Injury Classification Scale).

Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score (TLICS)
Skadans morfologi
Kompressionsfraktur1 P
Sprängfraktur+ 1 P
Translation/rotation3 p
Distraktion4 P
Posteroligamentära komplexet
Ingen skada0 P
Osäker skada2 P
Säker skada3 P
Neurogiskt status
Intakt0 P
Rotskada2 P
Ryggmärgsskada 
Komplett2 P
Inkomplett3 P
Cauda equina3 P
Tolkning:
  • ≤ 3 poäng talar för icke-kirurgisk behandling
  • ≥ 5 poäng talar för kirurgi
  • 4 poäng utgör gränsfall där både kirurgi eller icke-kirurgisk behandling kan väljas
 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

  • Var försiktig med den kliniska undersökningen av ryggen vid en högenergetisk skada, då det finns risk för instabilitet. Vänd patienten med hjälp av flera personer (stockvändning).
  • Patienten är vanlig smärtpåverkad med ryggvärk.
  • Lokal ömhet, ökat interspinalavstånd och diskontinuitet i spinalutskotten kan vara tecken på skada.
  • Neurologiska bortfall med varierande grad i segment nedanför skadan kan ses vid skada på ryggmärg eller nervrötter.
  • Gibbus i bröst- eller ländryggen talar för en mer avancerad skada.
  • Ibland finns blödningar retroperitonealt vid låga thorakal- och lumbalskador, vilket kan ge påverkan på njurar och/eller gastrointestinala organ.

Slätröntgen

Vanligen indicerad vid lågenergetiskt våld hos äldre osteoporotiska patienter. Vid högenergitrauma ska DT utföras.

Datortomografi

  • Indicerat vid högenergitrauma samt om en slätröntgen utesluta om en frakturen är instabil.
    • En patient med ankyloserande spondylit, som har förbenad ryggrad, och ådrar sig en kotfraktur, måste denna bedömas som instabil, även om den vid röntgenundersökning verkar enkel. Detta gäller hela kotpelaren.
  • En kotfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit (Mb Bechterew), som har förbenad ryggrad, är instabil (gäller hela kotpelaren), varför DT bör göras, även om slätröntgen visar en stabil fraktur.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Vid nervskador och misstänkta instabila kotfrakturer ska DT skall kompletteras med MRT.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Misstänkta instabila skador bör läggas in. Kotkompressioner hos äldre patienter kan handläggas i öppenvården. Ibland krävs initialt inläggning för adekvat smärtlindring.

Akut Handläggning

  • Vid högenergivåld och misstanke om kotpelarskada, framför allt instabil skada, placeras patienten på TraumaTransfer. Patienten flyttas över till vanlig säng efter DT för att undvika trycksår.
  • Innan ryggen är stabiliserad måste patienten ha sängläge och stockvändas.
  • Vid kompletta paraplegier sker primär behandling i princip på samma sätt som vid kompletta tetraplegier, d.v.s. primärt på IVA-vård, eventuellt chockbehandling.
  • Vid inkompletta paraplegier eller nervrotskador är upprepade neurologiska kontroller underförstå dygnet mycket viktiga. Tecken på progress ökar indikationen för operation i syfte att reponera och stabilisera.

Konsultation

Kontakta ryggjouren eller ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstanke på instabil skada. Instabil fraktur behöver vanligen opereras.
    • Frakturer i bröstryggraden är oftast stabila om revbensfrakturer kan uteslutas.
    • Inför kontakt med ryggortopedjour bör man ta reda på om patienten har AS (Mb Bechterew), DISH och osteoporos, samt uppge eventuella andra skador som uppkommit vid traumat.
    • Neurologiskt bortfall tyder starkt på instabil kotfraktur. De flesta neurologiska skador uppkommer (94 %) uppkommer hos de allvarliga frakturtyperna, d.v.s. instabil sprängfraktur, distraktions- eller rotationsskada.
    • Påvisande av benfragment, som reducerar spinalkanalens vidd ökar indikationen för dekompression och stabilisering, speciellt om tvärsnittsytan är reducerad med 50 % eller mer.
  • Vid påvisad instabil skada.

Operation
Instabil fraktur opereras vanligen med transpedunkulära skruvar, förbundna med stag, i oskadade kotor ovanför och nedanför skadan.

Egen Handläggning

Stabil skada, t.ex. kotkompression, behandlas oftast symtomatiskt med mobilisering så snart det är möjligt. Smärtstillande medel ges. Inläggning vid starka smärtor där patienten inte klarar sig hemma. Patienten kan erbjudas en trepunktskorsett i hyperlordosställning vid större kompression som has i 6-12 veckor. Korsetten har främst smärtlindrande effekt. Återbesök med slätröntgen och klinisk kontroll inom 2 veckor. 
  • Vid påvisad kotkompression bör remiss skrivas till vårdcentral för utredning och behandling av osteoporos samt uppföljning av kotkompressionen.

Uppföljning
  • Vid stabil kotfraktur rekommenderas återbesök med slätröntgen och klinisk kontroll inom 2 veckor alternativt rekommendationer från ryggortopedjouren.
  • Vid påvisad kotkompression bör remiss skrivas till vårdcentral för utredning och behandling av osteoporos samt uppföljning av kotkompressionen.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning (pseudoartros): Ses ibland. Tillståndet kan ge neurologiska påverkan och i så fall finns ibland indikation för operation.

Prognos

God vid kotkompressioner samt vid stabila skador för övrigt. Stabila frakturer läker ofta utan större problem. Ibland ses dock långvariga smärttillstånd som tecken på skador i omgivande vävnader. I sällsynta fall ses icke-läkning (pseudoartros) och ibland med felställning.

Bursit, Prepatellär

BAKGRUND

Definition

Inflammation i bursan (slemsäcken) framför patella.

Epidemiologi

Tillståndet är vanligt hos personer som har knästående arbete. Hos dessa kan tillståndet bli kroniskt.

Patoanatomi

Inflammationen är oftast aseptisk, men infektion kan förekomma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svullnad över patella. 

Kliniska Fynd

Man finner rodnad, svullnad och värmeökning framför patella, men ingen hydrops i knäleden.

Slätröntgen

Vanligen inte indicerad. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården, via vårdcentralen eller akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid septisk bursit som måste dräneras kirurgiskt. 

Egen Handläggning

  • Punktion bör utföras vid misstanke om infektion. Om punktatet är grumligt, så ska man skicka det för odling. Vid misstänkt infektion bör man dränera bursan och behandla med T. flukloxacillin
  • Om ingen infektion misstänks ordineras antiflogistisk (diklofenak, naproxen) behandling.

Capitulum Humeri-fraktur

BAKGRUND

Epidemiologi

Fraktur som förekommer nästan enbart hos vuxna.

Skademekanism

Uppkommer genom fall på utsträckt arm. Capitulumfragmentet disloceras volart proximalt och tippar ofta 90°. Ibland kombinerad med caput radii-fraktur.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse av armbågen.

Kliniska Fynd

Lokal ömhet och svullnad, inskränka och smärtsamma rörelser av armbågen.

Slätröntgen

Frakturen ses vanligen på lateralbilden.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan vanligen handläggas i öppenvården via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid bekräftad dislocerad (> 2 mm) fraktur (operationsfall).

Operation
Öppen reposition och osteosyntes med skruvar. Därefter röntgen kontroll.

Egen Handläggning

Vid konservativ behandling ges en dorsal gipsskena i 3 veckor.

Återbesök

  • Vanligen återbesök efter 7 för röntgenkontroll.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter 3 veckor. Därefter remiss till fysioterapeut för rörelseträning.

Caput radii-fraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur i radiushuvudet.

Epidemiologi

Skadan ses oftast hos vuxna.

Skademekanism

Uppstår när man faller och tar emot sig med handen.

Patoanatomi

  • Kan vara en ren skärningsfraktur med eller utan dislokation. En mejselfraktur som klyver ledytan i två delar är vanligast.
  • Den kan även vara en kompressionsfraktur med flera dislocerade fragment med inkongruens av ledytan. Kan ibland vara kombinerad med armbågsluxation.
  • Kan även förekomma samtidigt med capitulum humeri-fraktur.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse armbågen.

Kliniska Fynd

  • Lokal ömhet och svullnad över radialsidan av armbågen/över caput radii.
    • En mejselfraktur ger dock ingen större svullnad.
  • Rörelsesmärtor, rörelseinskränkning samt smärta vid rotation av underarmen.

Slätröntgen

Slätröntgen ger diagnosen och är vanligen tillräcklig för planering av behandlingen.

Datortomografi

Kan vara indicerat vid komplexa frakturer men även då det är svårt att mäta delen av ledytan som är involverad.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan vanligen handläggas i öppenvården via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid dislocerad fraktur (kan då vara indicerat med operation).

Operation
Osteosyntes: Öppen reposition och fixation med skruv, platta eller stift. Kan vara indicerat vid dislocerade mejselfrakturer och comminuta frakturer.
Protes: Kan vara indicerat vid komminuta frakturer där ledytan inte går att rekonstruera.
Extirpation av caput radii: Kan vara indicerat vid komminuta frakturer där ledytan inte går att rekonstruera.

Egen Handläggning

  • Vid acceptabelt frakturläge behandling immobiliseras armen i en slynga (collar and cuff) eller skena under 3-4 dagar. Sedan kan man börja aktiv rörelseträning. Skriv recept på analgetika. Boka upp patienten på ett återbesök.
  • Vid indikation på operativ behandling bör patienten planeras för kirurgi. Ges även här en slynga och recept skrivs på analgetika. Patienten opereras inom 72 timmar.

Acceptabelt Frakturläge
Odislocerade och lätt dislocerade frakturer (upp till 2-(3) mm ledytehak) som omfattar mindre än en tredjedel av ledytan. Observera att det ska inte finnas något mekaniskt hinder vid rotation i underarmen, d.v.s. pronation och supination.

Återbesök

  • Vanligen återbesök efter 7-10 för röntgenkontroll.
  • Återbesök för kontroll av armbågsfunktion efter 3-4 veckor.

PROGNOS

PROGNOS

  • Extensionsdefekt (sträckdefekt) kan kvarstå under lång tid och även bli bestående.

Carpusluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation i någon av handlovens leder. 

Skademekanism och Patoantomi

  • De flesta är frakturluxationer, framför allt den transscaphoida perilunära luxationen.
  • Luxation av enstaka carpalben är sällsynt. Dock förekommer lunatumluxation vid kraftigt extensionsvåld i handleden, lunatum luxerar oftast volart.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning i handen/handleden. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad och ibland synlig felställning.
  • Smärta och svårighet/oförmåga att röra i handleden. 

Slätröntgen

Görs initialt men ofta behövs DT. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt/påvisad carpusluxation. 

Egen Handläggning

  • Smärlindring, gipsskena och anmälan till operation, akut eller subakut (inom 72 timmar).

Operation
Öppen reposition: Öppen reposition, ligamentsutur samt fixation med stift och gips utförs vid de flesta frakturluxationer samt isolerade luxationer. Carpalligamentklyvning utförs också om det rör sig om lunatumluxation. Gipsskena i 6 veckor.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Bestående medianuspåverkan: Kan ses vid sent diagnosticerad lunatumluxation.

Prognos

Prognosen beror på skadans omfattning. Oftast har patienten kvarstående rörelseinskränkning i handleden.

CMC-ledsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation av karpometakarpalleden (CMC-leden). 

Epidemiologi

Relativt ovanlig skada.

Patoanatomi

Drabbar oftast CMC-1-led, som är höggradigt instabil. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad över området. Synlig felställning. 
  • Oförmåga till rörelse av den berörda leden. 

Slätröntgen

Påvisar luxationen. Vid CMC-ledssluxation av CMC-2-5 rekommenderas DT för kartläggning då det brukar röra sig om luxationsfraktur. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad CMC-luxation

Egen Handläggning

  • Reposition (om möjlig), gipsskena och planera för subakut operation (inom 72 timmar).

Operation
Behandlas med sluten reposition och perkutan stiftning och gipsskena under 6 veckor.

Collum Chirurgicum-fraktur

BAKGRUND

Definition

En typ av proximal humerusfraktur som involverar kirurgiska nacken (collum chirurgicum) av humerus.

Epidemiologi

Vanligast hos äldre kvinnor eller män med osteopeni, framför allt hos äldre kvinnor med osteoporos.

Skademekanism

Uppkommer oftast till följd av indirekt våld vid fall på utsträckt arm.

Patoanatomi

  • Vid enkla fall är det en tvåfragmentsfraktur (engagerar då bara collum chirurgicum) men kan vara en del av en flerfragmentfraktur i proximala humerus, där caput kan vara frakturerad i flera delar.
  • Förekommer även att caput samtidigt har luxerat framåt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

  • Ofta ses ett hematom och ibland ekkymos samt svullnad över proximala överarmen. 
  • Palpationsömhet över över axeln och proximala humerus. 
  • Kraftig smärta vid rörelse samt oförmåga till aktiv rörlighet. 

Slätröntgen

Slätröntgen ger vanligen diagnos.

Datortomografi (DT)

Vid en komplicerad fraktur kan man ibland behöva att komplettera med DT för kartläggning inför en eventuell operation.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vanligen kan patienten handläggas på akuten. Inläggning vid kraftig smärta eller patienten inte klarar sig hemma.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid fraktur-luxation (d.v.s. om frakturen är kombinerad med luxation).
  • Vid en vinkelfelställning > 30° och/eller > 1 cm ad latus-förskjutning (operation kan då bli aktuell).
  • Vid en vinkelfelställning hos barn som är > 10°, kraftigt förkortad eller vid ad latus-förskjutning (operation kan då bli aktuell).
  • Vid flerfragmentsfraktur (operation kan då bli aktuell).
  • Vid kärl och/eller nervpåverkan.
  • Vid misstanke om instabilitet.

Operation
  • Komplicerade frakturer opereras med öppen platta med vinkelstabila skruvar eller kort märgspik om caput inte är alltför uppsplittrat. Protesoperation kan vara indicerat om caput inte är alltför uppsplittrat. Tidig protesoperation ger bättre resultat än sen.
  • Vid samtidig luxation måste den oftast reponeras öppet.

Egen Handläggning

  • Stabila frakturer (kontakt mellan frakturfragmenten) kan behandlas med en avlastande slynga i 10-14 dagar, i smärtlindrande syfte. Planera för återbesök med röntgenkontroll.
    • Immobiliseras med armen intill kroppen ska ske dygnet runt.
  • Instabila frakturer (mindre kontakt mellan frakturfragmenten) behöver röntgenkontrolleras och slyngan kan bäras i 3-4 veckor. 
  • Ge råd om rörelseträning av armbågsleden samt avlastade pendelrörelser av axeln. 
    • Det är viktigt med rörelseträning så tidigt som möjligt.
  • Skriv remiss till fysioterapeut för rörelseträning. 

Återbesök

Återbesök med röntgen efter 7-10 dagar hos vuxna. Man kan då stabilitetstesta frakturen genom att låta patienten försöka flektera och abducera armen. Om patienten kan detta med måttlig smärta är frakturen relativt stabil.
  • Vid detta återbesök tas beslut om mobilisering hos sjukgymnast, fortsatt immobilisering (3-4 veckor), ytterligare kontroll eller operativ behandling utifrån den kliniska undersökningen och röntgenundersökningen.

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Icke-läkning (pseudoartros): Kan uppstå till följd av dålig läkning. Kan kräva operativ åtgärd.
Axelstelhet: Rörelseomfånget i axeln blir oftast inskränkt efter en collum chirurgicumfraktur, vilket är ett stort problem. Uppstår p.g.a. bristande fysioterapeutisk träning.

Prognos

  • Frakturerna läker inom 6-10 veckor men detta varierar beroende på ålder, mjukdelsläkning samt den egna träningen.
  • Observera att rehabiliteringstiden kan vara lång upp mot 6 månader och ibland längre.
  • Opererade frakturer kan ta lång tid att läka och kan kräva mycket aktiv rehabilitering för att få en acceptabel funktion.

Collum radii-fraktur (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur i collum radii.

Epidemiologi

Förekommer oftast hos barn.

Skademekanism

Uppstår vid abduktionsvåld mot extenderad armbåge, vanligen vid fall under lek.

Patoanatomi

Utgörs ofta av epifyseolys/fyseolys då frakturen går genom fysen (tillväxtbrosket).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse.

Kliniska Fynd

  • Lokal svullnad (oftast måttlig) och palpationsömhet över frakturområdet.
  • Rörelseinskränkning, rörelsesmärtor och smärta vid rotation av underarmen.

Slätröntgen

Kan påvisa frakturen. Betydande dislokation ses ofta. Observera att hos barn under 4-5 år är epifysen inte förbenad. Ta därför jämförande röntgenbild på den friska armbågen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan vanligen handläggas i öppenvården via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid icke-acceptabelt frakturläge (operation kan då bli aktuell).
  • Vid påverkat distalstatus.

Acceptabelt Frakturläge
Vinkling av ledytan på upp till 15° hos äldre och 30° hos barn under 10 år tolereras.

Egen Handläggning

  • Vid acceptabelt läge ges en armbågsskena (lång skena över armbågen) i 3 veckor.
  • Recept på analgetika (t.ex. paracetamol) och patienten planeras för uppföljning via ortopedmottagningen.
  • Vanligen återbesök efter 7 dagar för röntgenkontroll. Därefter avgipsning och klinisk kontroll efter 3 veckor.

Operation

  • Initialt utförs en sluten reposition med eller utan rotation via en TEN-spik insatt i distala radius. Detta utförs i narkos genom att dra i armen, varisera i armbågen och trycka caput på plats. Om en sluten reposition inte hjälper så måste man utföra en öppen reposition. Repositionsläget blir vanligen stabilt hos barn så att osteosyntes inte behövs. I motsats till hos vuxna får caput inte tas bort, eftersom det stör längdtillväxten av radius och en radial deviering av underarmen kan uppstå.
  • Efter reposition ges en dorsal gipsskena med armbågen flekterad 90° i 3-4 veckor.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

  • Det finns stor risk för rörelseinskränkning, som kan bli bestående. Man bör dock inte utföra passiva tänjningar, då dessa kan leda till myositis ossificans och ge bestående rörelseinskränkning, även hos barn.
  • Tillväxtstörning är något som kan uppstå vid collum radiifrakturer hos barn, varför dessa ska följas upp. Risken minskas vid exakt reposition och fixation av ledytebärande fragment samt tidig rörelseträning.

Prognos

Vanligen god.

Coxitis Simplex (Barn)

BAKGRUND

Definition

Coxitis simplex är en aseptisk synovit i höften.

Epidemiologi

Tillståndet är vanligare hos pojkar och förekommer i 2-10 års ålder, men oftast omkring 6 år.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Barnet får under några timmar eller något dygn tilltagande ont i ljumske, lår och ibland knä och vill inte belasta benet. Observera att höftsmärta kan upplevas enbart i knäregionen.

Kliniska Fynd

  • Allmäntillståndet är opåverkat.
  • Rörelse i höften är smärtsam och rörligheten är inskränkt. 

Slätröntgen

Slätröntgen är normal, men bör göras för att utesluta andra orsaker.

Ultraljud (UL)

Ultraljudsundersökning kan påvisa synovit och exsudat.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt septisk artrit.
  • Vid värk även i avlastat läge och stort exsudat.

Egen Handläggning

  • Det viktigaste i det akuta skedet är att utesluta septisk artrit, som ger allmänpåverkan, feber och förhöjd SR och CRP. Vid tveksamhet är det bäst att lägga in barnet, punktera höften, blododla och behandla som om artriten var septisk. 
  • Om septisk artrit utesluts kan barnet vårdas i hemmet, till en början i sängläge och sittande. Det får komma upp när det vill.
  • Man kan vid behov behandla med ibuprofen (dos efter kroppsvikt). Föräldrarna måste uppmanas att återkomma genast om barnet får feber.
  • Vid värk även i avlastat läge och stort exsudat kan man överväga punktion av höften för tryckavlastning. Remiss skickas till radiologen som utföra proceduren.

Uppföljning

Behöver vanligen ingen ortopedisk uppföljning. Poliklinisk kontroll kan göras efter några dagar via en barnortopedisk klinik eller på vårdcentralen.

PROGNOS

PROGNOS

Förloppet är godartat.

DIP-leds- och IP-ledsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation i DIP-led eller tummens IP-led.

Epidemiologi

Relativt ovanlig skada.

Skademekanism

Orsakas av hyperextensionsvåld.

Typer

Luxationen kan vara dorsal, volar (ovanligt) eller lateral.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse.

Kliniska Fynd

  • Svullnad och synlig felställning (dock mindre synlig jämfört med luxation i PIP-led).
  • Oförmåga att flektera i den aktuella leden.
  • Kontrollera distalstatus.

Slätröntgen

Kan påvisa ett slitfragment från volarplattans fäste på distala falangen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårigheter till reposition.
  • Större slitfragment med kvarstående subluxationsställning efter reposition (operationsfall).
  • Vid sent diagnostiserade luxationer.

Egen Handläggning

  • Utför sluten reposition genom att dra i fingrets längdriktning och pressa distala falangen till rätt läge. Kontrollera böj- och sträckförmåga samt sidostabilitet. Gör en kontrollröntgen.
    • Vid stabil skada (stabil i sidovackling) ges antingen ett gips i 1-2 veckor eller tvåfingertejpning i 3 veckor. Remiss till arbetsterapeut för rörelseträning som kan påbörjas direkt eller vid avgipsning.
    • Vid instabil skada (instabil i sidovackling) eller dorsal luxation ges gips med lätt flexion i DIP-led i 2-3 veckor, därefter tvåfingertejpning i 1 vecka. Remiss till arbetsterapeut för rörelseträning som kan påbörjas vid avgipsning.
    • Vid volar luxation ges en malletskena eller liknande med extension i DIP-leden i 6 veckor. Därefter remiss till arbetsterapeut för rörelseträning.
  • Vid svårigheter till reposition så finns troligen interponat. Operationsanmäl patienten för öppen reposition, subakut (72 timmar).
  • Vid slitfragment > 1/3 av ledytan med kvarstående subluxationsställning så utförs reposition och gipsning. Operationsanmäl patienten för stiftfixation eller temporär artrodes.
  • Recept på analgetika och sjukintyg.

Operation
  • Vid sent diagnostiserade luxationer kan det vara indicerat med öppen reposition.
  • Större slitfragment (> 1/3 av ledytan) med kvarstående subluxationsställning efter reposition fixeras med temporär artrodes (i 3 veckor) eller stift.

PROGNOS

Prognos

Informera patienten om lokal svullnad och ömhet som kan pågå upp till 1 års tid.

Diskbråck

BAKGRUND

Definition

Förskjutning av den inre, mjuka delen av mellankotskivan ut genom den fastare, fibrösa ringen.

Epidemiologi

  • Förekommer i alla åldrar, men är vanligast mellan 40 och 50 år.
  • Kan uppkomma på alla nivåer i ryggen och är vanligast i nedre delen av ländryggen. Diskbråck i halsryggen är ovanligt, men ger då ofta kraftiga besvär.

Etiologi

Diskbråck orsakas av diskdegeneration. Mellankotskivan består av en fibrös ring, anulus fibrosus, som kan brista så att innehållet, nucleus pulposus, tränger ut som ett bråck. Symtomen orsakas troligen av mekaniskt tryck (bråcket trycker på en nervrot) samt av en kemisk påverkan från disken.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

  • Det ger framför allt dermatomlokaliserad smärta, men ibland domning och svaghet i benet.
  • Besvären kan debutera akut, men kommer ofta smygande.

Kliniska Fynd

  • I akuta fall kan man se inskränkt rörlighet i ryggen.
  • Positivt Lazarevic-test (felaktigt Lasegue-test), innebär att man lyfter av rakt ben i ryggläge vilket utlöser utstrålande smärta nedanför knät.
  • Ibland finner man även funktionsbortfall och nedsatt sensibilitet som motsvarar drabbad nervrot.
  • Observera att ett stort centralt diskbråck kan orsaka funktionsnedsättning i flera sakrala nervrötter och ge cauda equina-syndrom med bl.a. urinretention, pares i analsfinktern (minskad sfinktertonus) och ridbyxanestesi.
    • Urinretention beror dock oftare på smärta än cauda equina-syndrom. Smärtlindra patienten ordentligt först.

Symtom vid Lumbala Diskbråck
 L4-syndromL5-syndromS1-syndrom
Lokalisation Höftens utsida, lårets och underbenets framsidaLårets baksida, underbenets utsida, fotrygg och stortåLårets baksida, underbenets bak och utsida, hälens och fotens utsida
Sensibilitet Framsidan och medialsidan av underbenetLateraloch framsidan av underbenet, medialt på fotryggen, stortånBaktill och lateralt på underbenet, laterala fotranden
Muskelkraft QuadricepmuskelnTårnas, särskilt stortåns extensorer, peroneusmuskulaturVadmuskulaturen
Reflex PatellarreflexenAchillesreflexen

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat förutom hos äldre patienter (> 50 år) där det finns misstanke om andra tillstånd, t.ex. kotkompression eller tumör. 

Magnetresonanstomografi (MRT)

  • Kan vara indicerat i de fall där man överväger operation. Är indicerat akut vid misstänkt cauda equina-syndrom.
  • Det är inte ovanligt att man hittar diskbråck vid en MRT hos personer som aldrig haft symtom.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vid svår smärta där patienten inte kan smärtlindras på akuten eller mottagningen eller vid cauda equina-syndrom läggs patienten in. Annars kan patienten skötas i öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Misstänkt eller bekräftad cauda equina-syndrom. Patienter med cauda equina-syndrom måste opereras akut för att neurologiska bortfall inte ska bli bestående. 
  • Diskbråck med motoriska neurologiska bortfall, t.ex. droppfot eller kraftigt nedsatt styrka i något ben. Kan då bli indicerat med akut/subakut operation.

Egen Handläggning

  • Behandlingen är initialt symtomatisk. Vila och sängläge är inte nödvändigt.
  • Recept på NSAID, muskelavslappnande och försök att undvika opiater.
    • NSAID: T.ex. diklofenak eller etoricoxib (Arcoxia)
    • Muskelavslappnande: Paraflex eller Norflex.
    • Opiater: T.ex. oxikodon depot (Oxicontin, Targiniq)
  • Remiss till fysioterapeut är väldigt viktigt.
  • Från akuten skrivs remiss i första hand till vårdcentralen för uppföljning.

Återbesök

Remiss skrivs till vårdcentralen för uppföljning. Återbesök till ortopedkliniken kan vara vid operationsindikation.

PROGNOS

PROGNOS

Observera att 60-70 % av patienterna blir besvärsfria inom 3 månader, varför det är viktigt att informera patienten om träning och expektans. Hos övriga patienter kan operation övervägas.

Eminentiafraktur (Barn)

BAKGRUND

Definition

Avulsionsfraktur av eminentia intercondylaris, antingen främre eller bakre delen. 

Epidemiologi

  • Ses hos barn och ungdom i stället för främre korsbandsskada. Kan dock ses även hos vuxna.
  • Främre avulsionsskada är vanligast.

Skademekasnim

Vridvåld i knäet där man får en upplyftning av eminentia.

Patoanatomi

Eminentiafraktur är barnets korsbandsskada, detta då ben är svagare än ligament hos barn. 

Klassifikation

Modifierad Meyers-McKeever-klassifikation:
  • Typ/grad 1: Odislocerad eller ringa dislocerad.
  • Typ/grad 2: Minimalt dislocerad med posterior kontakt.
  • Typ/grad 3: Dislocerad utan benkontakt.
  • Typ/grad 4: Ingen benkontakt, komminut.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga att stå på benet. 

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad (hemartros).
Palpation: Diffus ömhet runt knäet. 
Rörelse: Kraftig smärta vid rörelse av knäet. 

Slätröntgen

Påvisar vanligen frakturen.

Datortomografi (DT)

Indicerat vid svårighet att kartlägga fragmentet och hur mycket det dislocerat. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen inom ortopediska öppenvården. Vid kraftig smärta bör barnet läggas in. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad grad 3 och 4 eminentiaskada.

Egen Handläggning

  • Behandling beror på typ och felställning. Se tabell nedan.
  • Foten bör inkorporeras i gipset för det finns risk att gipset migrerar i distal riktning annars.

Behandlingsöversikt beroende på Typ
Typ/grad 1
– upplyft i framkant < 5 mm

  • På akuten sätts en dorsal gipsskena med 10-15° flexion (för att främre korsbandet ska slappna av). Återbesök efter 7-10 dagar med byte till knäkappa och röntgenkontroll.
  • Knäkappa under 4-6 veckor. Full belastning gäller.
Typ/grad 2
– upplyft i framkant > 5 mm
  • Opereras inom 10 dagar.
  • Initialt kan man prova sluten reposition då knäleden extenderas fullt, gärna efter tappning, och fixeras i detta läge i knäkappa eller helbensgips.
  • Annars öppen reposition och fixation med skruv, stift, smartnails eller sutur snarast. Kan även görs artroskopiskt.
  • Postoperativ gipsbehandling i 5–6 veckor.
Typ/grad 3
– uppryckt utan benkontakt
  • Öppen reposition och fixation med skruv, stift, smartnails eller sutur snarast. Kan även görs artroskopiskt.
  • Postoperativ gipsbehandling i 5–6 veckor.
Typ/grad 4
– uppryckt utan benkontakt och komminut fraktur
  • Öppen reposition och fixation med skruv, stift, smartnails eller sutur snarast. Kan även görs artroskopiskt.
  • Postoperativ gipsbehandling i 5–6 veckor.

PROGNOS

PROGNOS

  • Ofta får patienten en ökad sagittell laxitet trots att man reponerat adekvat. Dock ses ingen påverkan på funktionen.
  • Om frakturen inte reponeras kan patienten få en sträckdefekt p.g.a. impingement i främre ledkammaren.

Extensorseneskada, Hand

BAKGRUND

Definition

Skada på extensorsena (sträcksena).
  • Denna översikt tar inte upp malletskada. Denna tas upp här.
  • Denna översikt tar inte upp Boutonnièrefinger. Denna tas upp här.

Skademekanism

  • En extensorseneskada kan uppstå vid sårskada, eller genom att man stöter fingret mot något.
  • Hos äldre kan en sträcksenskada orsakas av lindrigt våld eller spontant p.g.a. att senan är degenererad.
  • Senskador mer proximalt på fingret och på handryggen uppstår oftare i samband med skär- och sticksår.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, sårskada och oförmåga/svårighet att extendera fingret.

Kliniska Fynd

Inspektion: Ofta ses en sårskada. 
Rörelse
  • Droppfinger (malletskada): Patienten saknar förmåga att sträcka i DIP-leden.
  • Knapphålsdeformitet (Boutonnièrefinger): Det saknas full sträckförmåga i PIP-leden.
  • Sårskada med total ruptur: Det saknas sträckförmåga distalt om skadan. 
  • Skada av den långa sträcksenan i tummen (EPL): Oförmåga att sträcka i IP-leden. För att påvisa funktion i den långa senan låter man patienten sträcka i IP-leden med fixerad MCP-led.
  • Skada av den korta sträcksenan i tummen (EPB): Oförmåga att sträcka i MCP-leden.

Slätröntgen

Slätröntgen är indicerat för att påvisa en avulsionsfraktur.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt eller påvisad extensorseneskada. 

Egen Handläggning

  • Vanligen sutureras senskador av ortoped eller handkirurg. Detta kan göras på akutmottagningen eller på operation. Kontakta därför ortoped eller operationsanmäl patienten (vid säker senskada).
  • Gipsa handleden i extension med fingrarna i lätt flexion och ge antibiotika (t.ex. flukloxacillin) vid öppen skada. Patienten kan därefter skickas hem i väntan på operation.

Operation

  • Öppna senskador på fingret och handryggen sutureras med resorberbar (PDS, Vicryl) eller icke-resorberbar sutur, och handen immobiliseras under 4 veckor i volar gipsskena med handleden i 60° extension och endast lätt flexion i fingrarna.
  • Vid sluten ruptur av den långa sträcksenan till tummen (EPL) gör man en sentransferering: extensor indicis proprius (EIP) sutureras till den långa sträcksenan i tummen (EPL).
  • Vid öppen ruptur av den långa sträcksenan till tummen (EPL) gör man direkt sutur.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är god. Dock är rehabiliteringen lång vid dessa skador.

Femurfraktur, Cervikal

BAKGRUND

Definition

Fraktur som lokaliseras till collum femoris.

Epidemiologi

  • Mycket vanlig skada hos osteoporotiska personer, framför allt kvinnor, men i ökande utsträckning även hos män. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta av cervikala femurfrakturer som män.
  • Medelåldern för höftfraktur är omkring 80 år.

Skademekanism

Uppstår efter ett enkelt fall i samma plan.

Patoanatomi och Klassifikation

En cervikal höftfraktur lokaliseras till collum femoris. Dessa är intrakapsulära. Frakturen kan klassificeras enligt Garden 1-4.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten kan oftast inte lyfta benet eller stå. Lokaliserar smärtan till ljumske, lår och ibland knä. Observera att äldre patienter som ramlat och uppger smärta i enbart knä kan ha en höftfraktur.

Kliniska Fynd

Inspektion: Vid dislocerad fraktur är benet på den skadade sidan oftast förkortat och utåtroterat.
  • Vid inkilad fraktur ses vanligen ingen felställning, dessutom kan patienten ofta själv lyfta benet från underlaget och kan ibland även belasta något.
Rörelse: Kan ej stå på benet. Svårigheter att röra på benet.

Slätröntgen

Projektioner som tas är frontal- och lateralbild av höften samt frontalbild av bäckenet. Slätröntgen påvisar frakturen. Om undersökningen inte påvisar fraktur men symtom kvarstår, bör man utföra en ny klinisk undersökning samt röntgen inom 1-2 veckor. Lättast är dock att utföra en MRT (ger snabbast diagnos). Om diagnosen missas, kan frakturen dislocera i ett senare skede.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat om slätröntgen inte påvisar fraktur men symtom kvarstår. Patienten läggs då in och MRT utförs inom 24 timmar.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten läggs in för operation.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad fraktur för operation.

Egen Handläggning

  • På akuten ska patienterna prioriteras för att minska sekundära komplikationer och ge en så snabb rehabilitering som möjligt. Ordinera tidigt analgetika, syrgas och förtur till röntgen. Patienten bör ligga i vanlig säng.
  • Lägg in patienten på en geriatrisk eller ortopedisk avdelning. Operationsanmäl, ordinera smärtstillande och trombosprofylax.
    • Valet av operationsmetod är individuell och beror på bland annat funktionskrav, biologisk/kronologisk ålder, komplicerande sjukdomar, mental funktion och dislokationsgrad.
    • Patienten bör opereras akut (inom 24 timmar).
  • I väntan på operationen kan man lägga benet så bekvämt som möjligt med hjälp av kuddar.
  • Trombosprofylax ska ges i 4 veckor.

Behandlingsöversikt
Osteosyntes
  • Vid odislocerade frakturer oavsett ålder på patient.
  • För yngre patienter (upp mot 65 år) med måttligt dislocerade frakturer.
Protes
  • Dislocerad fraktur hos patient över 65 år.

Operation

Odislocerad fraktur: Frakturen reponeras slutet med patienten på sträckbord och fixeras perkutant med två skruvar eller spikar.
Dislocerad fraktur: Opereras med halvprotes eller totalprotes. Detta då det finns stor risk för att cirkulationen till caput påvkeras vilket leder till att frakturen inte läker vilket kan leda till att caput kollpasar (caputnekros).

PROGNOS

PROGNOS

Det uppstår läkningsrubbningar relativt ofta vid dessa frakturer. Caputnekros eller icke-läkning (pseudoartros) ses i cirka 30-40 % av fallen efter dislocerade frakturer. Dessa kan behandlas med protes.

Femurfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Fraktur på femurskaftet.

Epidemiologi

  • Vanlig skada efter trafikolycksfall.
  • Oftast skadas yngre män.
  • Kan vara kombinerad med andra frakturer och skador i övriga organ (multitrauma), t.ex.:
    • Kombination av höftfraktur och femurdiafysfraktur.
    • Kombination av ligamentskador i ipsilaterala knäet.

Skademekanism

Uppkommer oftast till följd av högenergetiskt våld som vid trafikolyckor eller fall från hög höjd.
  • Yngre personer skadas i trafikolyckor. Vid högenergetiskt våld föreligger en stor blodförlust.
  • Äldre personer kan drabbas efter ett fall i samma plan, t.ex. patienter med osteoporos eller med en höftprotes.

Patoanatomi

  • Frakturen är vanligen sluten men kan i enstaka fall vara öppen.
  • Tvärfraktur och komminuta frakturer uppkommer vid direkt och kraftigt våld.
  • Spiralfrakturer uppkommer vid indirekt och lättare våld.
  • Protesnära frakturer (efter t.ex. höftfraktur) blir vanligare. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Kraftigt smärtpåverkad patient. Kan inte stå på benet. 

Kliniska Fynd

Inspektion: Felställning med förkortning av låret och felrotation av benet. Lokal svullnad ses.
Palpation: Palpationsömhet över låret.
Rörelse: Smärta vid rörelse av benet.
Neurovaskulärt: Det är mycket viktigt att alltid bedöma cirkulation och nervfunktion distalt vid upprepade tillfällen.
  • Risk finns alltid för nerv- och/eller kärlskador, särskilt vid komminuta frakturer.
  • Intimaskada av arteria femoralis kan ge upphov till en tilltagande cirkulationsstörning som kan ge symtom först efter flera dygn.
Övrigt: Observera att efter ett högenergetiskt våld så kan stora intramuskulära hematom uppkomma. Dessa kan leda till blödningschock.

Slätröntgen

Gör en röntgen av hela femur men glöm inte att en fraktur på skaftet kan vara kombinerad med t.ex. en fraktur genom collum.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i slutenvården med operation där patienten läggs in på ortopedavdelningen. Diafysära femurfrakturer efter högenergetiskt våld ska primärt vårdas på AVA eller IVA.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid öppen diafysär femurfraktur.
  • Vid kraftig blodförlust (kontakta då även narkosläkare). 

Egen Handläggning

Allmänt:
  • Vid blodförlust efter högenergetiskt våld ska patienten läggas in på intensivvårdsavdelningen.
Sluten femurfraktur:
  • Stabilisera benet i gipsskena (helben) eller med sträck (HARE).
  • Planera patienten för operation så snart det är möjligt.
  • Fortlöpande kontroll av distalstatus är viktigt.
Öppen femurfraktur: Denna ska behandlas utan dröjsmål.
  • Ge antibiotikaprofylax.
  • Ge tetanusprofylax vid behov.
  • Spola om det går och lägg om såret med kompresser. 
  • Sätt en gipsskena (helben). 

Operation

Sluten fraktur:
  • Opereras vanligen med antegrad eller retrograd märgspik och låsskruvar.
    • Utförs på extensionsbord eller vanligt bord i rygg- eller sidoläge.
    • Det är lättast att kontrollera rotations- och längdfelställningar i ryggläge.
    • En märgspik ger en övningsstabil osteosyntes. Vid tvära frakturer kan belastning ske från början.
  • Plattostesyntes (platta och skruvar) kan framför allt användas vid protesnära eller distala frakturer.
  • Om akut operation inom ett dygn inte är möjlig kan tibiasträck övervägas som då belastas med 6-10 kg.
  • Vid multipeltrauma med flera frakturer och skador i andra organ kan man temporärt stabilisera med extern fixation. Då minskar man risken för bl.a. ARDS samt att smärtorna lindras och patienten blir mera lättskött.
Öppen femurfraktur
  • I de flesta fall sker frakturfixation med låsbar märgspik.
  • Om det finns mycket omfattande mjukdelsskador bör frakturen stabiliseras akut med extern fixation, för att i senare skede bytas ut till märgspik.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

KOMPLIKATIONER

  • Fördröjd eller utebliven läkning.
  • Rotationsfelställning.

PROGNOS

Relativt god.

Femurfraktur, Diafysär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur av femurskaftet. 

Epidemiologi

Fraktur på skaftet och metafysen är mycket vanligare än skada på nedre änden av femur, och framför allt på höften.

Skademekanism

  • Femurfraktur kan inträffa under lek, men även vid olycksfall i trafiken.
  • Hos spädbarn kan fall från skötbord, att man tappat barnet och fall i trappa vara orsaker. Observera att vid femurfraktur hos spädbarn måste man ha barnmisshandel i åtanke.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Barnet är ofta smärtpåverkat och har synlig felställning av låret. Symtomen kan vara mycket olika; en greenstick-fraktur på ett spädbarn kan yttra sig enbart som kinkighet.

Kliniska Fynd

Palpationsömhet över frakturen.

Slätröntgen

Slätröntgen av hela femur är vanligen tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom slutenvården, via ortopeden.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad femurfraktur.

Egen Handläggning

  • Alla dessa frakturer ska diskuteras med bakjouren/ortopedjouren, dels för att operation kan bli aktuell, dels för att även de olika konservativa behandlingsalternativen kräver vana och erfarenhet.
  • Smärtlindra och håll barnet fastande eftersom behandlingsåtgärderna kräver antingen sedering eller narkos. Ofta behöver man lägga in barnet, även vid konservativt behandlade frakturer.

Ortopedisk Behandling

  • Barn upp till 2-3 år med kroppsvikt lägre än 15-17 kg behandlas med häftsträck med båda benen vertikalt upphängda (Bryan-sträck). Båda benen belastas så att stjärten tenderar att lätta från underlaget, max vikt 2 kg. Man bör kontrollera hud och peroneusfunktion. Behandlingstid 3-4 veckor. Därefter eventuellt med ett gips som innefattar bäckenet och det skadade benet, till dess att man ser kallusbildning vid röntgenundersökning. Om frakturen är odislocerad, kan man gipsa direkt.
  • Övriga barn yngre än 4 år alternativt där häftsträck inte fungerar behandlas med femursträck med 90° flexion i höft och knä. Sträcket sätts i narkos i genomlysning med gängad pinne genom distala femur. Underbenet läggs lämpligen i armdelen till Campbandage eller ett lakan. Belastning 3-5 kg. Efter någon vecka är sträckbehandling i hemmet möjlig. Behandlingstid 4-6 veckor.
  • Barn 4-12 år behandlas med extern fixation, TEN-spikning eller plattosteosyntes beroende på patientens kroppsvikt och frakturtyp.
    • Vid tvärfraktur eller kort snedfraktur fixeras frakturen med intramedullära elastiska spikar.
    • Vid komminut fraktur och öppen fraktur föredrar man extern fixation.
    • Hos flickor äldre än 11 år och pojkar äldre än 13 år utförs lämpligen antegrad märgspikning (rigid intramedullär spik) genom trochanter major. Fixationsmaterialet måste sättas så att det inte stör tillväxtzoner. 

Uppföljning

  • Vid sträckbehandling krävs upprepade röntgenundersökningar för lägeskontroll, frakturläget bör vara något omlottställt hos barn mellan 5-12 år.
    • Vid sträckbehandling hos de minsta barnen läker i allmänhet frakturen på 3-4 veckor, hos 5-10-åringar inträder läkning efter cirka 5-6 veckor och hos äldre barn efter 6-8 veckor.
  • Vid behandling med extern fixation eftersträvas exakt reposition. Röntgenkontroll peroperativt samt efter cirka 10 dagar. Stegmarkering tillåts de 3 första veckorna, därefter fri belastning. Den slutliga läkningen bedöms genom klinisk stabilitetsprövning och röntgenundersökning.

PROGNOS

PROGNOS

De flesta frakturer läker utan komplikationer.

Femurfraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala femur/femurkondylen.

Epidemiologi

Vanligast hos äldre efter ett fall i samma plan. 

Skademekanism

  • Uppstår efter ett fall i samma plan hos äldre.
    • Fall ur rullstol kan ge en suprakondylär fraktur. Observera att denna fraktur kan missas hos en patient med demens.
  • Kan även uppstå hos yngre, efter ett trafikolycksfall eller liknande kraftigt våld.  

Patoanatomi

Frakturerna är ofta intraartikulära. Kan delas in i:
  • Suprakondylär femurfraktur (ovanför kondylerna).
  • Unikondylär femurfraktur (avlöser en kondyl).
  • Bikondylär femurfraktur (avlöser båda kondylerna). Kan då vara av T- eller Y-typ.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta över knäet. Oförmåga att belasta på benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Lokal svullnad (ofta hemartros). 
Palpation: Palpationsömhet över knäet.
Rörelse: Smärta vid rörelse. Tydlig instabilitet och felställning noteras vid dislocerad fraktur. Observera att samtidiga mjukdelsskador i knäleden kan förekomma.
Neurovaskulärt: Det är viktigt att kontrollera nervfunktion och cirkulation distalt, då dessa frakturer kan ge skada på kärl och nerver. 

Slätröntgen

  • Röntgen visar frakturen. 
  • Observera att efter ett högenergetiskt våld kan en fraktur i övre femur även uppstå.

Datortomografi (DT)

Behövs ofta som komplettering för kartläggning av frakturmönstret, framför allt vid påvisade eller misstänkta intraartikulära frakturer. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggningen sker i slutenvården där patienten vanligen läggs in för operation.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad fraktur med kraftig smärta och svullnad i knäet.

Egen Handläggning

  • Benet stabiliseras initialt i en gipsskena (helben). 
  • Vid kraftig hemartros kan man utföra en artrocentes (knäpunktion) för att tömma knäet. 
  • Planera patienten för operation. 
    • Patienten kan slutbehandlas i gips/ortosbehandling vid en odislocerad fraktur där andra patientrelaterade faktorer talar emot osteosyntes.

Operation

Osteosyntes: Platta med vinkelstabila skruvar eller retrograd märgspik. Ibland enbart
skruvar vid unikondylär fraktur. 
  • Det är viktigt att ledkongruens eftersträvas för att undvika sekundär artros.
  • Vid dålig benkvalitet/kraftig osteoporos kan det vara mycket svårt att erhålla stabil fixation och osteosyntesen kan kompletteras med benersättningsmedel eller intraosseöst bencement. 
  • Postoperativ röntgenkontroll utförs (med genomlysning).
Postoperativ behandling: Rörelseträning och tidig mobilisering.
  • Oftast gäller stegmarkering de 3 första månaderna.
  • Röntgenkontroll efter 8 veckor och ibland även efter 12 veckor.
Extern fixation (överbroande): Kan ibland initialt behövas vid större felställning och förkortning.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Sekundär artros: Kan uppstå vid intraartikulära frakturer.

Prognos

Oftast bra prognos med god benläkningen då skadan ofta är lokaliserad metafysärt.

Femurfraktur, Distal (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur i distala femur.

Skademekanism

Frakturen kan uppstå vid olycksfall under lek och idrott. Trafikolycka är en inte ovanlig orsak. Valgus- eller hyperextensionsvåld är vanligast.

Patoanatomi

Oftast är tillväxtzonen, fysen, skadad, vilket kan ge en tillväxtrubbning om man får en sammanväxning av fysen. Patienten måste därför kontrolleras till avslutad tillväxt. Oftast är dislokationen liten.

Klassifikation

Skadan klassificeras enligt Salter-Harris.

Salter-Harris-klassifikation
Typ 1Skada genom hela fysen utan fraktur i metafys eller epifys.
Typ 2Fraktur i metafysen och skada genom en del av fysen.
Typ 3Fraktur i epifysen med avlösning av det ledytebärande fragmentet även i fysen.
Typ 4Fraktur genom metafys, fys och epifys.
Typ 5Kompression av fysen utan fraktur i omgivande ben. Typ 5 är inte synlig röntgenologiskt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten är som regel smärtpåverkad.

Kliniska Fynd

  • Noteras svullnad och palpationsömhet kring knä och distala femur.
  • Ibland kan dislokationen vara kraftig, och man ser då en yttre felställning. 

Slätröntgen

Slätröntgen är oftast tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen. Typ 1- och typ 5-fraktur kan dock vara svåra att se, även om man har jämförande bilder från den oskadade sidan. 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är indicerat vid typ 1- och typ 5-fraktur.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården, via akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid dislocerad fraktur.

Egen Handläggning

  • Vid felställning och smärtpåverkad patient lägger man benet i en stabiliserande skena direkt.
  • Vid odislocerad fraktur sätter man en knäkappa i 3-6 veckor, beroende på ålder. 

Operation

En dislocerad fraktur, framför allt Salter-Harris typ 3 och 4, måste reponeras för att minska risken för tillväxtrubbning. Repositionen kan ofta göras slutet eller öppet om man inte får ett bra frakturläge. Vanligen fixeras frakturen med stift eller kanylerade skruvar. Skruvar måste sättas parallellt med fysen för att inte orsaka ytterligare skada. Postoperativt behandlar man med knäkappa som vid odislocerad fraktur.

Uppföljning

Gipsbehandlad fraktur: Återbesök med klinisk kontroll och röntgen inom 1 vecka.

Femurfraktur, Subtrokantär

BAKGRUND

Definition

Höftfraktur som i någon del är belägen 5 cm nedanför trokanter minor.

Epidemiologi

  • Mycket vanlig skada hos osteoporotiska personer, framför allt kvinnor.
  • Medelåldern för höftfraktur är omkring 80 år.

Skademekanism

Uppstår efter ett enkelt fall i samma plan.

Klassifikation och Patoanatomi

  • Frakturen är belägen 5 cm nedanför trokanter minor.
  • Dessa frakturer har alltid ett extrakapsulärt läge.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten kan oftast inte lyfta benet eller stå. Lokaliserar smärtan till ljumske, lår och ibland knä. Observera att äldre patienter som ramlat och uppger smärta i enbart knä kan ha en höftfraktur.

Kliniska Fynd

Inspektion: Benet på den skadade sidan oftast förkortat och utåtroterat.
  • Dessutom kan patienten ofta själv lyfta benet från underlaget och kan ibland även belasta något.
Rörelse: Kan ej stå på benet. Svårigheter att röra på benet.

Slätröntgen

  • Projektioner som tas är frontal- och lateralbild av höften samt frontalbild av bäckenet. Ibland behöver man komplettera med femurbilder inför operation, detta för att se kurvaturen på femur inför insättningen av märgspik.
  • Slätröntgen påvisar frakturen. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten läggs in för operation.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad fraktur för operation.

Egen Handläggning

  • På akuten ska patienterna prioriteras för att minska sekundära komplikationer och ge en så snabb rehabilitering som möjligt. Ordinera tidigt analgetika, syrgas och förtur till röntgen. Patienten bör ligga i vanlig säng.
  • Lägg in patienten på en geriatrisk eller ortopedisk avdelning. Operationsanmäl, ordinera smärtstillande och trombosprofylax.
    • Valet av operationsmetod är individuell och beror på bland annat funktionskrav, biologisk/kronologisk ålder, komplicerande sjukdomar, mental funktion och dislokationsgrad.
    • Patienten bör opereras akut (inom 24 timmar).
  • I väntan på operationen kan man lägga benet så bekvämt som möjligt med hjälp av kuddar.
  • Trombosprofylax ska ges i 4 veckor.

Operation

Öppen eller sluten reposition samt fixation med lång märgspik.

Postoperativ Behandling

  • Full belastning och mobilisering efter operation gäller, såvida inte operatören sagt något annat. T.ex. om stabiliteten efter operation bedöms som osäker kan partiell belastning eller stegmarkering rekommenderas.
  • Röntgenkontroll görs peroperativt med C- eller G-båge. Ingen ytterligare röntgenundersökning behövs efteråt såvida det inte finns kliniska tecken till frakturkomplikation.
  • Sutur- eller agrafftagning hos distriktssköterska efter 3 veckor.
  • Hos äldre gäller vanligen inget återbesök medan man hos yngre har ett återbesök med röntgen cirka 6-8 veckor postoperativt. 

Femurfraktur, Trokantär

BAKGRUND

Definition

Fraktur som engagerar trokanter major och ibland även trokanter minor.

Epidemiologi

  • Mycket vanlig skada hos osteoporotiska personer, framför allt kvinnor. Bland män med osteopeni ses i ökande frekvens trokantära 3- och 4-fragmentsfrakturer.
  • Medelåldern för höftfraktur är omkring 80 år.

Skademekanism

Uppstår efter ett enkelt fall i samma plan.

Klassifikation och Patoanatomi

  • Engagerar trokanter major och ofta även trokanter minor.
  • Dessa frakturer har alltid ett extrakapsulärt läge.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten kan oftast inte lyfta benet eller stå. Lokaliserar smärtan till ljumske, lår och ibland knä. Observera att äldre patienter som ramlat och uppger smärta i enbart knä kan ha en höftfraktur.

Kliniska Fynd

Inspektion: Benet på den skadade sidan oftast förkortat och utåtroterat.
  • Dessutom kan patienten ofta själv lyfta benet från underlaget och kan ibland även belasta något.
Rörelse: Kan ej stå på benet. Svårigheter att röra på benet.

Slätröntgen

Projektioner som tas är frontal- och lateralbild av höften samt frontalbild av bäckenet. Slätröntgen påvisar frakturen. Om undersökningen inte påvisar fraktur men symtom kvarstår, bör man utföra en ny klinisk undersökning samt röntgen inom 1-2 veckor. Lättast är dock att utföra en MRT (ger snabbast diagnos). Om diagnosen missas, kan frakturen dislocera i ett senare skede.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat om slätröntgen inte påvisar fraktur men symtom kvarstår. Patienten läggs då in och MRT utförs inom 24 timmar.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten läggs in för operation.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad fraktur för operation.

Egen Handläggning

  • På akuten ska patienterna prioriteras för att minska sekundära komplikationer och ge en så snabb rehabilitering som möjligt. Ordinera tidigt analgetika, syrgas och förtur till röntgen. Patienten bör ligga i vanlig säng.
  • Lägg in patienten på en geriatrisk eller ortopedisk avdelning. Operationsanmäl, ordinera smärtstillande och trombosprofylax.
    • Valet av operationsmetod är individuell och beror på bland annat funktionskrav, biologisk/kronologisk ålder, komplicerande sjukdomar, mental funktion och dislokationsgrad.
    • Patienten bör opereras akut (inom 24 timmar).
  • I väntan på operationen kan man lägga benet så bekvämt som möjligt med hjälp av kuddar.
  • Trombosprofylax ska ges i 4 veckor.

Operation

Stabil fraktur: Sluten reposition och osteosyntes med glidskruv/spik och platta. Alternativt sätts en märgspik.
Instabil fraktur: Opereras med kort märgspik och vid utlöpare nedom trokanter minor-nivå kan ibland lång märgspik behövas. Vid instabila fyrfragmentsfraktur kan man även sätta trokanterstödsplatta. Ibland kan öppen reposition krävas.

Postoperativ Behandling

  • Full belastning och mobilisering efter operation gäller, såvida inte operatören sagt något annat. T.ex. om stabiliteten efter operation bedöms som osäker kan partiell belastning eller stegmarkering rekommenderas.
  • Röntgenkontroll görs peroperativt med C- eller G-båge. Ingen ytterligare röntgenundersökning behövs efteråt såvida det inte finns kliniska tecken till frakturkomplikation.
  • Sutur- eller agrafftagning hos distriktssköterska efter 3 veckor.
  • Hos äldre gäller vanligen inget återbesök medan man hos yngre har ett återbesök med röntgen cirka 6-8 veckor postoperativt. 

PROGNOS

PROGNOS

Trokantära femurfrakturer läker vanligen.

Fingeramputation

BAKGRUND

Definition

Amputation av finger proximalt till proximala delen av distala falangen.

Epidemiologi

Distala amputationer är vanligast.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och blödning. 

Kliniska Fynd

Inspektion: Avskuret finger.

Slätröntgen

Vid avskuret finger krävs vanligen ingen ytterligare undersökning med röntgen. Dock kan det vid klämskador och ömhet proximalt om amputationen vara indicerat med slätröntgen för att utesluta ytterligare skada. Ofta vill handkirurgen att skadan, oavsett omfattning, ska dokumenteras.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker på akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid proximal fingeramputation. 
  • Vid amputation på tumme (proximalt om IP-leden) eller två eller flera fingrar bör man helst ta kontakt med handkirurgen.

Egen Handläggning

  • Fingertoppsamputationen kan åtgärdas på akuttmottagningen i fingerbasblockad. Mer proximala amputationer bör åtgärds av ortoped eller handkirurgi.
  • Replantation kan vara aktuellt vid amputation av tumme proximalt om IP-leden eller flera fingrar proximalt om PIP-leden. Den amputerade delen (delarna) bör dock vara av god kvalité (inte krosskadade). Misstänker man att en replantation kan vara aktuell ska man genast förpacka fingret för transport. Fingret lindas i kompresser fuktade med fysiologisk koksaltlösning och läggs i plastpåse eller steril handske. Snabb handläggning är nödvändigt, efter 8 timmar är det troligen för sent att replantera. 

Operation

Amputation genom proximala ytterfalangen: Man utför en exartikulation genom DIP-leden. Nagelmatrix får inte lämnas. Digitalnerver måste dras ut och delas någon centimeter upp.
Amputation proximalt genom mellanfalangen: Man behåller falangresten om patienten kan flektera stumpen. Annars exartikulerar man genom PIP-leden med samma teknik som genom DIP-leden.
Amputation proximalt om PIP-leden: Man kortar med gougetång och täcker med volar lambå.
Replantation:
  • Indikation: Amputation av tumme proximalt om IP-leden eller flera fingrar proximalt om PIP-leden. Den amputerade delen (delarna) bör dock vara av god kvalité (inte krosskadade). Total förlust av ett enstaka finger förutom tumme utgör i regel inte indikation för replantation.
  • Metod: Replantation sker med mikrokirurgisk teknik. Ett amputerat finger kan förvaras i ispåsen upp till ett dygn innan replantation utförs medan amputerad del längre proximalt på handen innefattande muskulatur, bör replanteras inom 6-8 timmar. Muskelvävnad är känslig för anoxi och går i nekros efter 4 timmar varm ischemitid.

PROGNOS

PROGNOS

Barn läker mycket bra och man vill helst inte amputera.

Fingerfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av en eller flera falanger i ett finger. 

Epidemiologi

Vanliga skador. Klämskador med fraktur på fingrarna är vanliga.

Skademekanism

Uppstår vid indirekt våld, fall och direkt våld (t.ex. klämskada). Sårskada och öppen fraktur är vanligt, framför allt vid klämskador på distala falangen.

Patonatomi

Frakturen kan vara intraartikulär eller lokaliserad till diafysen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse i fingret. 

Kliniska Fynd

  • Lokal svullnad och ibland deformitet/felställning av fingret. Relativt ofta ses rotationsfelställning av fingret. 
    • Distala falangfrakturer kan förekomma tillsammans med subungualt hematom (blå nagel) eller nagelluxation.  
  • Rörelsesmärta och inskränkt rörelse. 
  • Palpationsömhet och ibland tydlig instabilitet.

Slätröntgen

Påvisar fraktur. Observera att rotationsfelställning inte syns på slätröntgen (varför de måste uteslutas med klinisk undersökning). 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Svåra klämskador, framför allt med stora mjukdelskador. 

Egen Handläggning

Liten dislokation: Fraktur i grund- och mellanfalang kan fixeras i 3 veckor till intilliggande finger med ett tvåfingerförband, så att man kan röra i lederna. Även en gipsskena går bra. Vid skador på tummen så gäller fixation med gipsskena (tumskena). Röntgenkontroll efter 1 vecka. Därefter avgipsning och klinisk kontroll efter 3 veckor. 
Rotationsfelställning, vinkelfelställning eller förkortning: Utför sluten reposition i fingerbasanestesi. Fixera därefter fingret i skena (metall eller gips). Vid gipsning sätts ofta en volar gipsskena som innefattar även ett angränsande finger. MCP-lederna ska vara i 80-90° flexion och IP-lederna ska vara raka. Sätt kompress eller vadd mellan fingrarna.
  • Vid acceptabelt läge: Får patienten återkomma om 1 vecka för röntgenkontroll. Fixationen bör behållas i 3 veckor, varefter den kan bytas till tvåfingerförband under ytterligare ett par veckor.
  • Vid instabilitet eller icke-acceptabelt läge: Fixera fingret med t.ex. gips. Operationsanmäl patienten. Patienten får därefter gå hem i väntan på operation. 
Proximal ytterfalangfraktur: En tvärfraktur med ad latusfelställning kan påverka nagelbädden och behöver därför opereras. Fixera fingret med t.ex. gips. Operationsanmäl patienten. Patienten får därefter gå hem i väntan på operation. 
Fraktur i proc. unguicularis: Behöver ingen behandling. Dock finns ofta samtidigt ett smärtande hematom under nageln eller nagelluxation (evulsion). Vid reponering av nagelluxationen hamnar frakturfragmenten ofta på plats.  
Subungualt hematom: Ett hematom som täcker > 50 % nagelytan ska tömmas i smärtlindrande syfte. Detta kan göras genom att man gör hål i nageln genom att lätt rotera en kanyl mot nageln till att det blir hål. Ett glödgat gem kan också användas. Ibland krävs det flertal hål. 

Operation

Indikation:
  • Rotationsfelställning, stor diastas i frakturen samt vid intraartikulära frakturer med felställning.
  • Flera fingrar som är frakturerade, framför allt efter en klämskada.
Operationsmetod: Sluten eller öppen reposition och osteosyntes, vanligen med stift. Därefter gipsskena i 3-4 veckor. Avgipsning och stiftdragning efter gipstiden. Därefter mobilisering hos arbetsterapeut. Ibland görs röntgen efter 1 vecka.
  • Vid intraartikulär fraktur krävs exakt reposition och därmed oftast öppen reposition och fixation med stift eller skruvar.

PROGNOS

Prognos

Det är inte ovanligt med en viss rörelseinskränkning.

Fingertoppsamputation

BAKGRUND

Definition

Amputation av fingertoppen.

Skademekanism

Ofta skärskada, t.ex. knivskada. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, känselbortfall och kraftigt blödande sår.

Kliniska Fynd

Fingertoppen är avskuren, antingen tvärgående snitt eller volart/dorsalt snitt. Ibland uppstår ett snett snitt. 

Slätröntgen

Vid avskuren fingertopp krävs ingen ytterligare undersökning med röntgen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker vanligen i öppenvården, via akutmottagningen, ortopedmottagningen och primärvården. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårigheter med akuta proceduren. 

Egen Handläggning

Tvär traumatisk fingertoppsamputation: Behandlas med enbart kortning av benet till mjukdelsnivå i fingerbasanestesi och eventuellt blodtomhet. Salvkompress och koksaltförband. Omläggning efter 5 -7 dagar. Läkningstid cirka 3-4 veckor, men kan ta flera månader. 
  • Till en en början daglig omläggning med exempelvis zinkförband eller salvkompress.
  • Utstickande ben nyps av till under sårytan före omläggning. Kvarvarande nagelmatrix måste alltid avlägsnas vid kortning av ytterfalang.
  • Täckning av stumpen med lambåplastiker (V-till-Y-plastik eller sidolambåer) ger snabbare läkning, men medför risk för att lambåerna går i nekros om de utföras av ovan operatör.
  • Om bara en liten del av nageln finns kvar, bör man ta bort nagelmatrix för att undvika besvär av en deformerad nagel.
Sned traumatisk fingertoppsamputation med volar defekt: Behandlas med omläggning som vid tvära amputationer.
Sned traumatisk fingertoppsamputation med dorsal defekt: Behandlas genom att korta benet (med gouge-tång) och sy upp volar hud. Observera att digitalnerverna ska dras distalt och avskäras skarpt för att förhindra uppkomsten av amputationsneurom på fingertoppen. Förband och omläggning som vid tvära amputationer. 
Amputation längre proximalt på ett finger:
  • Behandlingsprincipen densamma som vid sneda traumatiska fingertoppsamputationer med dorsal defekt.
  • Vid amputation genom proximala distala falangen gör man exartikulation genom DIP-leden. Nagelmatrix får dock inte lämnas. Digitalnerver måste dras ut och delas någon centimeter upp.

PROGNOS

PROGNOS

Sekundärläkningen kan ta ett par månader, men slutresultatet blir som regel bra.

Flexorseneskada, Hand

BAKGRUND

Definition

Skada på någon böjsena i handen. 

Epidemiologi

Ovanlig skada.

Relevant Anatomi

Handen har två långa böjsenor till alla fingrar, utom till tummen. De ytliga senorna fäster på mellanfalangen och böjer i PIP-leden, medan de djupa fäster på distala falangen och böjer i DIP-leden.

Skademekanism

  • Flexorseneskada uppstår nästan alltid vid sårskada.
  • Flexor digitorum profundus (djupa böjsenan) eller flexor pollicis longus (tummens långa böjsena) kan rupturera i samband med extensionsvåld mot aktivt flekterad DIP-led. Rupturen sker vanligen vid fästet på distala falangen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga att böja i fingret. 

Kliniska Fynd

  • Palpationsömhet volart över DIP-leden samt i proximal riktning över senskidan då senan oftast retraherar sig proximalt.
  • Oförmåga till aktiv flexion i leden.
    • För att undersöka funktionen i den ytliga flexorsenan låser men de övriga fingrarna i extenderat läge. På så sätt fixeras den djupa muskeln och fingret kan böjas enbart med den ytliga senan. Detta gäller inte pekfingret, där den djupa böjmuskeln kan ha en egen muskelbuk.
    • För att testa funktionen i den djupa senan låser man PIP-leden i extension.

Slätröntgen

Kan eventuellt påvisa slitfragment.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården, via akutmottagningen och därefter handkirurgiska kliniken. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid osäkerhet om flexorsenskada. Vid tydlig flexorsenskada kontaktar man handkirurgen direkt. 

Egen Handläggning

  • Flexorsenskador på handen bör behandlas av handkirurg. Ring till handkirurg direkt för instruktion. Det krävs speciell operationsteknik för att man ska återfå tillfredsställande funktion. Dessutom krävs kvalificerad eftervård med arbetsterapi. 
  • Vid öppen skada ges antibiotikaprofylax och tetanusprofylax. Vid multipla skador kan det vara bra att gipsa handen inför bedömning av handkirurg. 

Operation

Operation sker med reinsertion av senan med suturmaterial, som dras via borrkanaler genom ytterfalangen och knyts över knapp på nageln. Vid kvarstående subluxations-tendens transfixering av leden med stift. Därefter fipsskena 3-4 veckor. Stiften tas bort samtidigt med gipsen medan suturmaterialet tas 2-3 veckor senare.

Fotledsdistorsion

BAKGRUND

Definition

Distorsion i fotled med skada av ligament.

Epidemiologi

Vanlig skada vid motion och idrott.

Skademekanism

Uppstår oftast efter ett supinations- inåtrotationsvåld, då patienten trampar snett med foten.

Patoanatomi

Vanligen skadas ligamentum fibulotalare (talofibulare) anterius (FTA), som ofta är totalrupturerat. Även lig. fibulocalcaneare kan skadas och mer sällan främre syndesmosligamentet.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta/belastningssmärta, svullnad och ibland svårigheter att gå.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad, framför allt över laterala malleolen och under denna.
Palpation: Palpationsömhet framför och eventuellt under laterala malleolen. Kan finnas ömhet över FTA-ligamentet.
  • Palpera även peroneussenor för att utesluta senskada.
  • Palpera Achillessenan för att utesluta Achillesseneruptur.
  • Undersök även tibialis posterior genom att palpera dess bana.
  • Undersöka hela fibula för att utesluta hög fibulafraktur vid svullnad och ömhet runt om hela fotleden.
Rörelse: Smärta vid rörelse av fotleden.
Specifika tester:
  • Främre draglåda: Greppa tag i hälen med en hand och med den andra handen stabiliseras underbenet. Skjut sedan fram hälen i anterior riktning (förskjutning av talus framåt). Ökad laxitet kan tyda på instabilitet. Det kan dock vara svårt att påvisa denna instabilitet vid akut distorsion.

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, lateral- och snedbild/gaffelbild av fotleden. Vid smärta över proximala underbenet görs röntgen av underbenet.
Fynd: Slätröntgen görs för att utesluta fraktur. Ibland ses en hög fibulafraktur som kan vara associerad med syndesmosskada.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt syndesmosskada (hög fibulafraktur med fotledsstatus), peroneusskada eller tibialis posteriorskada.

Egen Handläggning

På akuten
Enbart distorsion:
  • Sätt ett elastiskt stödbandage, högläge och kryckkäppar. Patienten får belasta på foten, så mycket smärtan medger. Ge instruktion om aktiva flexions-extensionsrörelser i fotleden. Be patienten söka fysioterapeut vid fortsatta besvär efter 2-3 veckor. Rekommenderas då daglig koordinationsträning på balansplatta (proprioceptionsträning) under 2-3 månader, samt profylaktisk tejpning av fotleden. Detta då man ibland kan få kronisk instabilitet, varför patienten bör uppmuntras att träna styrka och balans så tidigt som möjligt.
  • Inget planerat återbesök till ortopeden.
Misstänkt senskada (peroneusskada eller tibialis posteriorskada): Återbesök till ortopedmottagningen efter cirka 10 dagar. Sätt en gipsskena och ge NSAID.

På mottagningen
Kvarvarande (kronisk) smärta: Fotledssmärtor efter 3 månader efter en fotledsdistorsion kan tyda på osteokondral skada. Ta en ny slätröntgen. Om denna är negativ bör patienten genomgå en MRT.
Kvarvarande (kronisk) instabilitet: Påvisas på främre draglådetestet. Kan tyda på inverterat ligament som inte läkt. Kan behöva opereras.

Operation

Kvarvarande (kronisk) instabilitet: Utebliven förbättring med instabilitet efter 3 månader efter koordinationsträning på balansplatta (proprioceptionsträning) samt tejpning tyder på inverterad ligamentruptur. Dessa ligamentrupturer kan opereras i sent skede antingen med direkt sutur eller med ligamentplastik.

PROGNOS

PROGNOS

Kan leda till kvarstående total ligamentruptur (med instabilitet) i enstaka fall. Dessa kan behöva att opereras.

Fotledsfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala fibula (laterala malleolen) och/eller distala tibia (mediala malleolen eller posteriora malleolen).

Skademekanism

Skadan uppstår oftast när man trampar fel med fotleden i pronation eller supination och den sedan utsätts för vridning. Fotens ställning och vridriktning gör att olika skademönster uppstår. 

Patoanatomi

Frakturerna kan förekomma isolerat eller kombinerat:
  • Unimalleolär fraktur: Fraktur av endast en malleol, tex. laterala malleolen eller mediala malleolen.
  • Bimalleolär fraktur: Fraktur av två av dessa: laterala, mediala eller posteriora (bakre) malleolen. 
  • Trimalleolär fraktur: Fraktur av laterala, mediala och bakre malleolen. 

Klassifikation

Weber-klassifikation: Enkel indelning som tar hänsyn till nivån på fibulafrakturen i förhållande till de ligament som håller samman tibia och fibula, syndesmosen. Frakturen delas in i 3 typer:
  • Weber A: Fraktur nedom syndesmoshöjd och då nedanför främre syndesmosligamentet. Denna är inte förenad med syndesmosruptur. Förekommer sällan betydande dislokation.
  • Weber B: Fraktur i syndesmoshöjd och ofta ruptur av lig. deltoideum medialt. Cirka 50 % har syndesmosruptur. Hit hör SE Il-skadorna enligt Lauge-Hansens indelning. I många fall ses en felställning med utåtrotation, bakåtglidning samt proximalförskjutning av distala fibulafragmentet. Ofta samtidig skada medialt i form av antingen fraktur av mediala malleolen eller ruptur av ligamentum deltoideum. Ibland finns också fraktur genom processus posterior tibiae.
  • Weber C: Fraktur ovan syndesmoshöjd (hög fibulafraktur). I dessa fall måste syndesmosruptur uteslutas.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och ofta svårighet eller oförmåga att belasta/stå på benen.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad, hematombildning och bland synlig felställning.
  • Notera att kraftig svullnad och deformitet kan leda till blåsbildning redan efter några timmar och på sätt leda till påverkan av huden.
Palpation: Ömhet över laterala eller mediala malleolen.
  • Viktigt att notera eventuell ömhet över ligamentum deltoideum (”medialt status”) i samband med fibulafraktur i eller ovan syndesmoshöjd.
Rörelse: Rörelsesmärta i fotleden. Ibland klar instabilitet. 

Slätröntgen

Vanlig slätröntgenundersökning av fotleden räcker för klassifikation och planering av behandlingen. Vid fraktur typ C kan fibulafrakturen sitta högt upp. Därför bör hela fibula undersökas. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom den ortopediska öppen- eller slutenvården beroende på patienten och status.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftig svullnad och smärta. 
  • Vid frakturluxation som inte kan reponeras, speciellt vid ansträngd hud eller det har gått mer än 6-8 timmar. 

Egen Handläggning

Akut handläggning
  • Synlig felställning (luxationsfraktur) måste reponeras direkt efter smärtstillning (lokalbedömning i frakturen och vid behov intravenös bedövning) och fixeras i temporär bakre gipsskena, detta för att minska risken för hudskada. Om foten är dorsaldislocerad så kan man flektera ordentligt i knäet innan
    repositionsförsök för att minska spänningen i vadmuskulaturen. Lägg sedan benet i högläge för att motverka svullnad. Först efter reposition utförs röntgenundersökning. 
    • Vid misslyckad reposition eller att man inte lyckats få ett näst intill normalt läge av talus relativt tibia, har ansträngd hud eller det har gått mer än 6-8 timmar innan fotleden reponerats rekommenderas akut extern fixation.
  • Vid öppna frakturer, vid luxations- och subluxationsfrakturer och där huden av annan anledning är ansträngd skall operationen utföras snarast. I väntan på operation är det viktigt med ordentligt högläge eller fotpump. I övriga fall
    kan operationen eventuellt uppskjutas till påföljande
    dag.
  • För övrigt kan patienten röntgas och smärtlindras vid behov.

Isolerad lateral malleolfraktur nedom syndesmoshöjd (Weber A-fraktur) < 2-3 mm dislokation
Om det är < 2-3 mm dislokation i frakturen och det inte finns någon medial ligamentskada eller fraktur i processus posterior tibiae (bakre malleolen) kan patienten behandlas med gipsstövel i 4-6 veckor. I vissa fall räcker det med ett stödförband. Belastning kan tillåtas till smärtgräns.
  • Röntgenkontroll efter 1 vecka.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter 4-6 veckor.
  • Vid samtidig helt odislocerad fraktur i mediala malleolen (är oftast av skärningstyp) behandlas med underbengips i 6 veckor och belastning till smärtgräns.

Isolerad lateral malleolfraktur i syndesmoshöjd (Weber B-fraktur) < 2-3 mm dislokation
Om det är < 2-3 mm dislokation i frakturen och det inte finns någon medial ligamentskada eller fraktur i processus posterior tibiae (bakre malleolen) kan patienten behandlas med gipsstövel i 6 veckor. Stegmarkering tillåts.
  • Röntgenkontroll efter 1 vecka.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.

Isolerad medial malleolfraktur < 2 mm
Kan behandlas med gipsstövel i 6 veckor. Stegmarkering tillåts.
  • Röntgenkontroll efter 1 vecka. Vid försämring bör man diskutera om operation behövs.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.

Operation

Översikt
Allmänt: När det kommer till operation hos äldre kan man behöva ta avsteg från nedannämnda rekommendationer. Äldre patienter med osteopeni som försvårar en stabil osteosyntes och där risken att posttraumatisk artros ska hinna uppkomma är relativt liten kan behöva bendlas med underbensgips. 
I väntan på operation:
  • Under tiden patienten väntar på operation lagras benet i kompressionsbandage, dorsal gipsskena och strikt högläge eller fotpump.
  • Blåsbildningar i operationsområdet vid en instabil fotledsfraktur som inte kan opereras p.g.a. någon anledning, kan en extern fixation sättas.

Handläggning beroende på frakturtyp
Weber B-fraktur > 2-3 mm dislokation: I dessa fall rekommenderas öppen reposition och osteosyntes med platta och skruvar samt om möjligt, en dragskruv över frakturen. Operationen utförs för att uppnå kongruens mellan ledytorna. Efter osteosyntes testas syndesmosfunktionen genom lateralt drag av fibula, vid tecken på ruptur stabiliseras syndesmosen med en skruv insatt 3-5 cm proximalt om ledyteplanet.
  • Mediala malleolen reponeras och fixeras i första hand med skruvar. Ibland kan man stifta frakturen. Man måste se upp med indraget periost i frakturspalten som kan leda till icke-läkning (pseudoartros). 
  • Ligamentum deltoideum behöver inte sutureras.
  • Processus posteriorfragment > 1/3 av ledytan bör reponeras och fixeras med kompressionsskruv framifrån eller platta bakifrån.
  • Ibland kan även inslaget lig. deltoideum hindra reposition. 

Isolerad Weber C-fraktur
Samtliga av dessa frakturer ska stabilitetstestas med avseende på syndesmosen. Ofta börjar man med den laterala frakturen, därefter syndesmosen (syndesmosskruv) och slutligen åtgärda frakturen genom mediala malleolen.

Felställd eller luxerad fotled
Bör opereras med platta och skruvar så snart som möjligt för att minska risken för problem med sårläkning. Ibland krävs extern fixation initialt. De proximala pinnarna sätts mitt på tibia rakt framifrån i laterala kanten på tibia, de distala pinnarna skall vara genomgående i calcaneus. Fotieden skall reponeras så exakt som möjligt.

Pilonfraktur
Vid kompression och fragmentering av tibias horisontella ledyta rekommenderas operation av en erfaren frakturkirurg. Operationen bör görs på dagtid och oftast efter 1-2 veckors avsvällning. I väntan på operation skall frakturen åtgärdas akut med sluten reposition och extern fixation.

Postoperativ behandling
  • Peroperativt underbensgips med 2 sågskenor och foten i neutralläge (cirka 90°). Belastning till smärtgräns under gipstiden. Övningsstabila frakturer behöver inte gipsbehandlas om patienten är kooperabel, då endast stegmarkering under sex veckor.
  • Syndesmosskruv med 3 kortikala tag avlägsnas oftast hos unga efter ca 8 veckor övriga enbart vid besvär.
  • Endast peroperativ röntgenkontroll är nödvändig.
  • Opererade patienter kontrolleras 2-3 veckor efter operation med gipsbyte och suturtagning. Sammanlagd gipstid i normalfall 6 veckor (diabetiker upp till 12 veckor). Frakturerna är då i regel läkta och aktiv rörelseträning skall insättas. Successivt ökad belastning tillåts. Full belastning utan stöd tillåts från 8 veckor efter skadan.

PROGNOS

PROGNOS

Vid bi- och trimalleolära fotledsfrakturer finns också ofta associerade broskskador. Det medför en ökad risk för utveckling av sekundär artros, som oftast uppträder relativt tidigt (inom 1-2 år). En exakt osteosyntes motverkar dock risken för utveckling av artros.

Fotledsfraktur (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala tibia och/eller skada på distala fibula. 

Skademekanism

Frakturen uppstår genom indirekt vridvåld. 

Patoanatomi

  • Allmänt: Frakturerna sker vanligen i form av epifyseolysfraktur i distala tibia, med eller utan fraktur genom distala fibula.
  • Tillauxfraktur: Salter-Harris typ 3-fraktur. Ses hos äldre barn, där mediala delen av distala tibiaepifysen är sluten och laterala delen öppen. Uppstår vid supinations-och utåtrotationsvåld som ger en ruptur av ligamentum tibiofibulare anterior (FTA) med en avulsionsfraktur av fästet på distala tibiaepifysen. 
  • Triplanfraktur: Kan vara Salter-Harris typ 2-, typ 3- och typ 4-fraktur. Uppstår när tillväxtzonen har börjat sluta sig. Det finns frakturlinjer i tre plan, d.v.s. sagittellt genom epifysen, transversellt genom fysen och frontalt genom posteriora metafysen av tibia. 

Klassifikation

Indelning i 5 typer enligt Salter-Harris (SH):
  • Typ 1: Vidgning av epifysfogen utan fraktur.
  • Typ 2 :Fraktur genom epifysfogen med ett metafysärt fragment. Vanligaste typen av fraktur.
  • Typ 3: Fraktur genom epifysen.
  • Typ 4: Fraktur förlöpande genom både epifys och metafys.
  • Typ 5: Axial kompression av epifysfogen utan fraktur.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad, rörelseinskränkning och ibland även oförmåga att stå på benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad men ofta ingen tydlig felställning.
Palpation: Lokal ömhet.

Slätröntgen

Röntgen av fotleden görs men denna kan vara svårtolkad.
  • Vid SH typ 1 kan felställningen vara så liten att den är svår att se. Ta därför jämförande bild från andra sidan.
  • Vid SH typ 5 finns stor risk för att skadan inte syns primärt, utan först som en för tidig slutning av fysen. Man får därför misstänka skada vid uttalat lokalstatus.
  • Vid triplanfrakturen ses på frontalbilden en sagittalt förlöpande fraktur i epifysen och på sidobilden en fraktur i frontalplanet genom metafysen.

Datortomografi (DT)

DT krävs ofta vid komplexa frakturer. Vid t.ex. en triplanfraktur behövs DT för kartläggning.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom ortopediska öppenvården via akutmottagningen. Inläggning är indicerad vid kraftigt trauma.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftig smärta och svullnad där det är svårt att smärtlindra patienten. 
  • Vid kraftig felställning/luxation i fotleden.

Egen Handläggning

Akut handläggning:
  • Vid luxation ska foten reponeras och gipsas snarast, innan röntgen.
  • Annars ge smärtlindring och ordinera högläge i vänta på röntgen.
SH typ 1- och typ 2-fraktur: Vid dislokation < 2-3 mm kan man enbart behandla med helbensgips och avlastning i 3 veckor och sedan med underbensgips och belastning i ytterligare 2-3 veckor.
  • Återbesök med röntgenkontroll efter 1 vecka.
  • Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.
SH typ 5-fraktur: Vanligen stabil vilket gör att frakturen kan behandlas med avlastning till dess att fotleden blivit smärtfri. Patienten måste följas upp för att man i tid ska kunna upptäcka eventuell tillväxtstörning. Gör därför röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.

Operation

SH typ 2-fraktur > 2-3 mm: Kan behandlas med sluten reposition i narkos. Ibland accepteras cirka 5 mm kvarstående diastas och/eller förskjutning. Om man inte uppnår ett acceptabelt läge måste man operera och som regel fixera med skruv(ar). 
  • Immobilisering med gips under 4-6 veckor beroende på barnets ålder.
  • Röntgenkontroll postoperativt, efter 1 vecka.
  • Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.
SH typ 3- och typ4-fraktur > 2-3 mm: Kravet på exakt reposition är stort vid dessa frakturer. Rekommenderas öppen reposition och osteosyntes. Kan i regel fixera med skruv(ar). Man ska undvika att korsa epifyslinjen med osteosyntesmaterial. Epifys fixeras till epifys och metafys till metafys.
  • Immobilisering med gips under 4-6 veckor beroende på barnets ålder.
  • Röntgenkontroll postoperativt, efter 1 vecka.
  • Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.
Tillaux- och triplanfrakturer: Kräver öppen reposition och osteosyntes. Kan i regel fixera med skruv(ar). Man ska undvika att korsa epifyslinjen med osteosyntesmaterial. Epifys fixeras till epifys och metafys till metafys.
  • Immobilisering med gips under 4-6 veckor beroende på barnets ålder.
  • Röntgenkontroll postoperativt, efter 1 vecka.
  • Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.

PROGNOS

PROGNOS

SH typ 1- och typ 2-fraktur ger vanligen ingen tillväxtstörning. Typ 3- och 4-frakturer kan ge tillväxtstörning, och då vanligen med varusfelsällning. SH typ 5-fraktur innebär stor risk för skada på epifysfogen med för tidig slutning.

Frusen Skuldra

BAKGRUND

Definition

Vanligt smärttillstånd i axelleden med smärta och stelhet i axelleden.

Epidemiologi

 Primär periartrit är vanligast hos medelålders kvinnor och debuterar vanligtvis vid 40-60 års ålder.

Mekanism

  • Förekommer dels som en primär sjukdom utan påvisad orsak, dels sekundärt till något annat smärttillstånd i skuldran eller armen.
  • TiIllståndet utvecklas som en följd av en kontraktur (skrumpning) i ledkapseln, vilken blir förtjockad och stram. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Kraftig smärta och rörelseinskränkning. Det börjar med diffus värk i skuldran, och efter hand blir axeln allt stelare. Rörelseförmågan i axelleden kan bli helt upphävd. Det brukar vara som värst efter ungefär ett halvår. Sedan minskar värken, och rörligheten återkommer. 

Kliniska Fynd

  • Vanligen noteras ingen ömhet kring axeln i primära fall.
  • Rörelseinskränkning i axeln är vanligt förekommande.

Slätröntgen

Ska utföras för att utesluta andra skador. Dock slätröntgen inte till hjälp för diagnosen. Ibland ses kalkutfällningar. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen och vårdcentralen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstanke om annan skada, t.ex. rotatorkuffruptur hos en ung patient.

Egen Handläggning

  • Behandlingen är till en början symtomatisk. När det gör som mest ont går det oftast inte att träna, utan det får ske när värken börjar minska.
  • I alla fall av skada på skuldran eller armen är det viktigt med tidig rörelseträning för att förhindra sekundär periartrit. 

Uppföljning

Patienten kan följas upp inom primärvården.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är generellt sett god vid primär periartrit. Dock kan tillståndet har ett långt förlopp och det kan ta lång tid (flera månader till år) innan patienten blir bra. Det kan ta 1-2 år innan patienten blir återställd. Om periartriten är sekundär till en skada, är prognosen sämre och beroende på orsaken.

Fysiolys av caput femoris (Barn)

BAKGRUND

Definition

Glidning av caputepifysen (epifysen av caput femoris).

Epidemiologi

  • Caputepifysen kan glida i tidig pubertet.
  • Det är vanligare hos pojkar, och oftast är dessa storväxta/överviktiga.

Patoanatomi

Det sker en glidning i caputepifysen. I extrema fall kan epifysen disloceras helt från collum.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta i höft, lår och knä kan ha funnits en längre tid, men det kan även ha debuterat akut, ibland efter ett trauma. Observera att höftsmärta kan kännas bara i knäregionen.

Kliniska Fynd

  • Vid undersökning finner man smärta och inskränkt rörlighet i höften.
  • Felställning med utåtrotation av benet ses om glidningen är stor.

Slätröntgen

Slätröntgen av höften med Lauenstein-projektion (grodläge) visar glidningen. En tidig glidning kan dock vara svår att se.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom slutenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt/påvisad fysiolys.

Egen Handläggning

Barnet behöver opereras, dock nödvändigtvis inte akut. Lägg in barnet och operationsanmäl patienten.

Operation

  • Höften opereras med spikning (LIH-spikning), inte nödvändigtvis akut, för att förhindra fortsatt glidning.
  • Fram till operationen är avlastning nödvändig, men man kan avstå från sträck.
  • På grund av att glidningen är dubbelsidig i över hälften av fallen, spikar man ofta den andra höften profylaktiskt, men rutinerna varierar mellan sjukhusen.

Galeazzi-fraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på radius mellan mitten och distala tredjedelen med samtidig luxation av caput ulnae i handleden.

Epidemiologi

Ovanlig form av underarmsfraktur. Skadan förekommer hos både barn och vuxna.

Skademekanism

Uppstår när man faller och tar emot sig med handen. Kan även uppstå efter direktvåld.

Patoanatomi

Luxationen sker vanligen dorsalt, men den kan även vara volar.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga p.g.a. smärta att röra i underarmen. 

Kliniska Fynd

  • Palpationsömhet över frakturen och handleden.
  • Ibland även instabilitet i distala radioulnarleden (DRU-leden).

Slätröntgen

Röntga underarm och handled. Läget i DRU-leden kan dock vara svårbedömt.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad fraktur då denna fraktur ska opereras. 

Egen Handläggning

  • Armen fixeras i en lång skena före röntgenundersökning.
  • De flesta patienten bör opereras. Sätt en hög gipsskena och planera för operation subakut (inom 72 timmar). 
  • Skriv recept på analgetika och sjukintyg på upp mot 12 veckor. 

Operation

  • Öppen reposition och fixation av radiusfrakturen med platta och skruvar. Caput ulnae reponeras då ofta samtidigt.
  • Cirkulärgips ovan armbågen 6 veckor med underarm i medelläge avseende pro/supination.
  • Ibland är det nödvändigt med transfixation av caput ulnae med stift.
  • Vid kvarvarande radioulnar instabilitet kan ligamentreinsertion behöva att utföras senare.

Generellt Status

BAKGRUND

Allmänt

Det är viktigt att få en struktur i sin undersökningsteknik och få en vana att alltid undersöka likadant, i samma ordning och då oavsett kroppsdel. Man behöver inte göra som alla andra gör, bara att man kommer ihåg att ta med alla moment. Det går exempelvis att böra med inspektion, sedan palpation, rörelseomfång, distalstatus och specifika tester.

Inspektion

Leta efter svullnad, ärr, muskelatrofi, missfärgning, rodnad, felställningar/deviation.

Palpation

Palpera skelettet och dess utskott, leder, muskler och möjligt senor och ligament. Palpera även för värmeökning och/eller palpationsömhet och/eller svullnad.

Rörelseomfång

  • Testa alla rörelser i den led som ska undersökas. Undersök rörligheten både aktivt och passivt. I vissa fall kan man provocera en enskild muskel genom aktiva rörelser mot motstånd.
  • Observera att om en aktiv rörelse kan utföras utan smärta eller rörelseinskränkning behöver man inte testa en passiv rörelse.
  • Det är viktigt att värdera rörelseomfånget i grader. Gradtalet kan variera mellan olika friska individer men det viktigaste är att jämföra med andra sidan.

Distalstatus

Undersök sensorik, motorik och cirkulation.
  • Sensorik/sensibilitet: Börja med att testa grovt. Om du då misstänker en känselnedsättning kan tekniken behöva förfinas: testa skillnaden mellan vasst och trubbigt, identifiera i vilka dermatom och för vilka nerver nedsättningen finns. Tvåpunktsdiskrimination (2-PD) kan behöva göras
    distalt på fingrarna vid handskador.
  • Motorisk: Testa muskelkraften och jämför med andra sidan.
  • Reflexer: Kan testas beroende på besvär. Vanligen testas reflexer vid t.ex. vid ryggorsakade besvär.
  • Cirkulation: Testas framför allt distalt om skadan. Palpera då pulsar och kontrollera den kapillära återfyllnaden. Vid behov kan man ta hjälp av Doppler-ultraljud.

Specifika Tester

Beror på kroppsdelen som testas.

Halsryggskada

BAKGRUND

Definition

Innebär fraktur och luxation i halsryggen.

Epidemiologi

Halsryggraden och thorakolumbala övergången drabbas oftare av skador än övriga delar av kotpelaren.

Skademekanism

Skador i halsryggen uppstår oftast efter kraftigt våld med: 
  • Flexions- eller extensionsvåld: Uppstår t.ex. vid trafikolycka där det sker en flexions- eller extensionsrörelse i halsryggen eller kombinationer av flexions-extensionsrörelser som t.ex. pisksnärtsvåld.
    • Vanligen skadas nacken av ett flexionsvåld. Risken för skada ökar vid rotationsvåld.
    • Flexionsextensionsvåldet kan ske vid olika grader av rotation, vilket påverkar skadornas utseende. 
  • Axial kompression: Uppstår t.ex. vid dykning i för grunt vatten. 

Anatomi

Ryggraden kan enligt Denis delas in i tre pelare:
  • 1. Främre: Omfattas av främre hälften av kotkroppen, främre longitudinella ligamentet och disk.
    • Skada i enbart den främre pelaren med en kompression som understiger 1/4 av kotkroppen är stabil. Skador som innefattar övriga pelare är instabila.
  • 2. Mellersta: Omfattas av bakre hälften av kotkroppen, bakre longitudinella ligamentet och
    disk.
  • 3. Bakre: Innefattar kotbågar, intervertebralleder och interspinalligament.

Bedömning av Stabilitet
  • En lätt främre kotkompression är i regel en stabil fraktur.
  • Kombinerad främre och bakre pelarskada betraktas som instabil.
  • Av betydelse för stabilitetsbedömningen är förutom frakturtypen även graden av glidning och tippning av kotkroppen. En glidning > 3 mm och tippning mer än 11° tyder på instabilitet.
  • Bilateral och unilateral facettledsluxation talar för instabilitet (ligamentär).
  • Skador med neurologiska bortfall ska betraktas som instabila till att motsatsen är bevisad.
  • Patienter med ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) har ofta förbenade ligamentstrukturer där kotpelarskador alltid ska betraktas som instabila. MRT bör utföras akut på dessa patienter.

Patoanatomi

Flexionsvåld: Kan leda till främre subluxation med ligamentskador, bilateral facettledsluxation, kilformad kotkroppsfraktur eller snett förlöpande transversalutskottsfraktur.
Flexion och samtidig rotation: Kan ge upphov till en unilateral facettledsluxation.
Extensionsvåld: Kan leda till tårdroppsfraktur i främre nedre delen av kotkroppen samt bågfrakturer.
  • Densfraktur: Kan uppstå både vid flexionsvåld och extensionsvåld.
    • Uppkommer oftast genom basen. Den kan vara odislocerad eller det kan ha skett en förskjutning framåt eller bakåt. Dislokation framåt är vanligast, och skadan är instabil. 
  • Fraktur i bågen på C2/traumatisk spondylolistes (hangman fracture): Sker en framåtglidning av kotkroppen. Denna skada sågs förr efter avrättning med hängning. Skadan är instabil om glidningen är > 3 mm.
Axial kompression: Kan ge upphov till sprängfraktur (burstfraktur) av olika svårighetsgrad.
  • Jeffersonfraktur: Atlasfraktur som uppkommer efter axialt våld. Denna är relativt stabil om inte massa lateralis och leder är isärsprängda.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

  • Undersök alltid nacken för att utesluta fraktur eller intervertebralledsluxation.
  • Nacken är öm och smärtfixerad.
  • Vid instabil skada är risken stor att man samtidigt har skada på ryggmärgen.
  • Vid medullaskada ses pares och sensibilitetsnedsättning i segment nedanför skadan. Alla varianter av skador förekommer, från fullständigt normalt neurologiskt status till tetraplegier.




Medullaskada
Komplett tvärsnittslesion ovanför C4Komplett tvärsnittslesion ovanför C4 ger andningsförlamning, varför denna skada oftast har dödligt utfall där den skadade avlider på olycksplatsen.
Komplett tvärsnittslesion i
nivån C4-Th1
Ger tetraplegi, förlamning i armar och ben. Graden av funktionsbortfall i armarna beror på skadans nivå.
Komplett tvärsnittslesion nedanför Th1Ger paraplegi.

Reflexer
Bulbocavernosusreflexen
Det är viktigt att pröva bulbocavernosusreflexen om det föreligger neurologiskt bortfall som motsvarar sakralsegmenten. En momentan kontraktion av analsfinktern är det normala reflektoriska svaret. Denna reflex kan provas genom att:
  • Att ett finger införs i ändtarmsöppningen samtidigt som man nyper i glans penis.
  • Hos kvinnor prövas bulbocavernosusreflexen på motsvarande sätt genom tryck mot clitoris eller nyp i inre blygdläpp.
  • Det går också att testa reflexen genom att man drar i en i blåsan inlagd kuffad kateter vid samtidig rektalpalpation.
Bulbocavernosusreflexens återkomst markerar slutet på den spinala chockfasen och kvarstående totalt bortfall av motorisk och sensorisk funktion efter spinala chockfasens slut tyder på en definitiv ryggmärgsskada. Om tåflexorer och analsfinkter fungerar och den perianala sensibiliteten återvänder, är ryggmärgsskadan inkomplett och prognosen bättre.
Analsfinkterreflexen
  • Här ses kontraktion av den anala sfinktern vid perianalt stick med nål.

Slätröntgen

  • Kan vara svårbedömd, framför allt när det kommer till nedersta halsryggen. Därefter rekommenderas det att man gör DT initialt istället för slätröntgen.
  • När skada på slätröntgen inte kan uteslutas, måste undersökningen kompletteras med en DT. Observera att man behöver komplettera med DT även när skada kan påvisas, detta för säkrare bedömning av stabilitet och inför planläggning av behandlingen.

Datortomografi

DT bör göras vid misstanke på halsryggskada samt när slätröntgen visat skada. Detta för säkrare bedömning av stabilitet och inför planläggning av behandlingen.

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är ett komplement vid misstänkta mjukdelsskador inklusive skador på ryggmärgen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Dessa patienter bör initialt läggas in till att de är stabila. Stabila skador kan följa polikliniskt. Vid komplett och inkomplett neurologisk skada ska patienten vårdas på IVA. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstanke på halsryggskada.
  • Vid bekräftad halsryggskada (kontakta om möjligt ryggortoped).
  • Vid neurologiska bortfall eller spinal chock (kontakta narkosläkare).

Egen Handläggning

Akut handläggning
  • Stabilisera halsryggen med en hård halskrage (om inte detta redan är gjort) och gör därefter röntgen. Halskragen får patienten behålla till att skada har uteslutits.
    • Förflytta en nackskadad patient med största försiktighet och undvik framför allt flexion i halsryggen. Förflyttningen sker med halsryggen i det läge patienten själv spontant har intagit och som ger minsta möjliga besvär. Lätt extension genom försiktigt manuellt drag i huvudet i samband med förflyttning minskar risken för ytterligare skador på nervvävnad.
  • Neurologstatus måste följas och känselbortfall kan markeras i huden med t.ex. en markeringspenna. Status bör tas och dokumenteras upprepade gånger första dygnet. 
  • Det är viktigt att man följer andning och saturation, ger syrgas vid behov, och har beredskap for intubaton vid sviktande funktion. Vid nervskada måste man sätta blåskateter. Instabil skada måste vid behov reponeras och sedan stabiliseras med haloväst eller intern fixation; behandlingsrutinerna varierar. Detta utförs vid ortopedisk eller neurokirurgisk klinik med nödvändig erfarenhet.

Akut Handläggning
  • Misstänk en halsryggskada vid direkt eller indirekt trauma mot halsryggen och där symptom förekommer i form av lokal nacksmärta, rörelsesmärta i nacken eller neurologiska bortfall i en eller båda armarna och/eller benen.
  • Vid medvetslöshet efter skalltrauma ska halsryggskada misstänkas till att motsatsen är bevisad (gäller även multitraumapatienter). I dessa fall skall halsryggen immobiliseras i fast halskrage tills instabilitet uteslutits. 

Allmänt om övrig handläggning
  • Ryggortoped bör kontaktas vid oklara fall och osäkerhet om handläggning.
  • En stabil skada kan behandlas med hård halskrage upp mot 10-12 veckor beroende på skada. Dessa patienter behöver inte vårdas på sjukhus. Röntgenkontroll efter 2, 4, 6 veckor. 
  • Patienter utan skada som påvisats men genomgått kraftigt våld mot halsryggen behandlas med mjuk halskrage och kan behöva genomgå MRT eller provikationsröntgen efter 2 veckor for att utesluta instabilitet p.g.a. ligamentskada.
  • Vid instabilitet kan patienten behöva att opereras med osteosyntes alternativt fixation med stel halskrage eller haloväst.

C1-C2-skador
  • Atlasfraktur: Odislocerad fraktur inom laterala delen kan behandlas med mjuk eller stel halskrage. Dislocerade laterala skador och sprängfrakturer av komplex fragmentstyp (Jefferson) kan behandlas med stel halskrage alternativt operativ åtgärd. Kontakta ryggortoped.
  • Densfraktur: Behandling beror på patientens ålder och underliggande tillstånd. Många frakturer kan behandlas konservativt med stel halskrage. Operativ behandling med osteosyntes (skruv) är särskilt indicerade vid frakturer proximalt om basen av dens samt hos patienter som har svårt att tolerera en långvarig halskrage/halovästbehandling. Kontakta ryggortoped.
  • Fraktur genom bågen av C2/traumatisk spondylolistes (hangman fracture): Kan vara odislocerad och stabil eller dislocerad och instabil. Den stabila skadan behandlas med stel halskrage medan den instabila åtgärdas kan behandlas operativt. Kontakta ryggortoped.

C3-C7-skador (subaxiala halsryggskador)
  • Dessa skador har ett likartat utseende oavsett vilken nivå som drabbas.
  • Man bedömer stabiliteten där behandling sker enligt ovanstående riktlinjer.

PROGNOS

PROGNOS

  • Prognos beror på skada. Vanligen god vid stabil skada.

Hamatumfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur i hamatum.

Epidemiologi

Ovanlig skada.

Skademekanism

Uppstår vid volart direktvåld. Stressfraktur kan dock förekomma efter långvarig belastning. Kan t.ex. uppkomma av hammare, racket eller hockeyklubba.

Patoanatomi

Vanligen är det den volart utskjutande kroken, dvs. hamulus (hammaren) på hamatum som frakturerar. Fraktur i corpus kan förekomma, men denna fraktur är mycket ovanligare.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta i handen/handleden.

Kliniska Fynd

  • Palpationsömhet volart över hamatum.
  • Smärta vid handledsrörelser.

Slätröntgen

Frakturen kan ofta missas initialt då den inte syns vid slätröntgen av handleden. Det kan behövas undersökning med karpaltunnelprojektion eller DT.

Datortomografi (DT)

Kan vara indicerat vid negativ slätröntgen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftig dislokation av fraktur genom corpus ossis hamati.
  • Vid smärta efter tidigare hamulusfraktur (kan då vara smärtande pseudoartros).

Egen Handläggning

Vid färsk fraktur av hamulus kan man behandla med cirkulärt underarmsgips, scaphoideumgips eller ulnar gipsskena som immobiliserar handleden samt dig. 3-5 under 4-6 veckor.

Uppföljning
Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.

Operation

Hamalusfraktur: Vid smärtande icke-läkning (pseudoartros) exstirperar man hamulus.

PROGNOS

PROGNOS

Läkningsförmågan är dålig.

Höftledsluxation, Bakre

BAKGRUND

Definition

Bakre luxation av höftleden.

Epidemiologi

Sällsynt skada. Vanligaste formen av höftledsluxation.

Skademekanism

Uppstår oftast efter direktvåld mot böjt knä, t.ex. av instrumentpanelen vid frontalkrock.

Patoanatomi

  • Luxationen är ofta kombinerad med fraktur av acetabulums bakvägg. 
  • Det finns risk för bestående skada på n. ischiadicus. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten är smärtpåverkad och kan inte stå på benet. 

Kliniska Fynd

Låret är förkortat då benet ligger lätt flekterat, inåtroterat och adducerat.

Slätröntgen

Påvisar skadan. 

Datortomografi (DT)

Bör utföras för att se om det finns en acetabulumfraktur samt för kartläggning av eventuella fragment som kan ha uppstått. DT är även indicerat efter reposition.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i slutenvården. Patienten ska läggas in. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Akut vid påvisad höftledsluxation. 

Egen Handläggning

Bakre höftledsluxation måste reponeras akut i narkos. Operationsanmäl patienten akut inom 1 timme. Patienten ska vara svältande. Observera att risken för caputnekros ökar snabbt efter några timmar. 

Operation

Sluten reposition utförs med patienten i ryggläge och 90° flexion i höft- och knäled. Man applicerar ett kraftigt drag i femurs längsriktning samtidigt som en assistent utövar mottryck/mothåll på bäckenet. Patienten bör vara muskelrelaxerad. DT-kontroll utförs efter reposition. Patienten kan mobiliseras direkt efter repositionen om acetabulum är hel och leden är stabil.

Höftledsluxation, Främre

BAKGRUND

Definition

Främre luxation av höftleden. 

Epidemiologi

Sällsynt skada. En höfledsluxation är oftast bakåt.

Skademekanism

Kan uppstå vid kraftigt våld mot trochanter major med utåtroterat ben.

Patoanatomi

Kan ibland vara associerad med acetabulumfraktur (framväggen).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten är smärtpåverkad och kan inte stå på benet. 

Kliniska Fynd

Benet ligger oftast extenderat, utåtroterat och adducerat. 

Slätröntgen

Påvisar skadan. 

Datortomografi (DT)

Bör utföras för att se om det finns en acetabulumfraktur samt för kartläggning av eventuella fragment som kan ha uppstått. DT är även indicerat efter reposition.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i slutenvården. Patienten ska läggas in. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Akut vid påvisad höftledsluxation. 

Egen Handläggning

Främre höftledsluxation måste reponeras akut i narkos. Operationsanmäl patienten akut inom 1 timme. Patienten ska vara svältande. Observera att risken för caputnekros ökar snabbt efter några timmar. 

Operation

Sluten reposition utförs genom traktion samt sidodrag i femur. Ibland kan repositionshinder finnas i form av intraartikulärt benfragment, varför öppen reposition måste tillgripas. DT-kontroll görs efter reposition.

Höftprotesluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation av höftprotes.

Epidemiologi

Det är inte ovanligt att en höftprotes luxerar. Risken är störst i perioden efter operationen, men höften kan även luxera för första gången efter flera år. En del patienter får upprepade Iuxationer.

Skademekanism

Luxationen uppstår vid flexion och inåtrotation av höften. 

Patoanatomi

Bakåtluxerad höftprotes är vanligast.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Ofta kraftig smärta i höften/bäckenet. Oförmåga att belasta på benet. Vid recidiverande luxation behöver inte smärtan vara svår.

Kliniska Fynd

  • Vid luxation bakåt är låret förkortat och ligger adducerat, inåtroterat och lätt flekterat.
  • Vid luxation framåt ligger benet utåtroterat. 

Slätröntgen

Slätröntgen är tillräcklig för diagnos.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs i slutenvården. Patient behöver vanligen att läggas in.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad höftledsluxation.

Egen Handläggning

  • Patienten behöver vanligen läggas in och operationanmälas för akut reposition (inom 6 timmar) i narkos. Ju längre man väntar, desto svårare blir det att reponera. Ibland kan repositionen utföras på akuten med hjälp av narkosläkare.
  • Ordinera smärtlindring och trombosprofylax.

Operation

Repositionsmetoden är densamma som vid höftledsluxation, men den är mycket lättare, och ofta räcker det med drag i benet. Den fortsatta behandlingen beror på hur stabil leden är. Om leden är stabil, kan patienten mobiliseras direkt. 

Uppföljning

Efter förstagångsluxation behövs vanligen inget återbesök till höftproteskollega. Efter recidiverande luxationer rekommenderas uppföljning inom 3 månader. Vid upprepade luxationer måste patienten ofta reopereras.

Högtrycksinjektionsskador

BAKGRUND

Definition

Högtrycksinjektionsskador av rostskyddsvätska, smörjolja eller andra medel.

Skademekanism

  • Uppstår när ett ämne (färg, lösningsmedel, olja, vatten, luft) från t.ex. en sprutpistol eller trasig hydraulslang perforerar huden under högt tryck och sprids i underliggande vävnad.
  • Spridningen sker framför allt i vävnad med lågt motstånd, d.v.s. kring kärlnervsträngar, i senskidor och längs fascior.
  • Ofta är det insprutade ämnet mycket vävnadstoxiskt och skadorna kan bli stora.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Initialt oftast få symtom vilket leder till fördröjning av diagnos. Patienten har dock snart efter injektionen tilltagande värk och svullnad.

Kliniska Fynd

  • Typiskt är att ingångshålet är mycket litet och ger till synes banala skador men att spridningen är omfattande.
  • Tilltagande värk, svullnad, missfärgning och eventuellt allmänpåverkan.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården. Bör handläggas av handkirurg.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid alla högtrycksinjektionsskador.

Egen Handläggning

  • Fall för handkirurg, varför man omgående bör kontakta jourhavande handkirurg.
  • Ta reda på ämnet och omständigheterna och uteslut risk för systemisk påverkan. 
  • Ordinera i samråd med handkirurg antibiotika och ev. tetanusprofylax

Operation

Dessa skador ska alltid exploreras akut och leder ofta till stora friläggningar och sårrevision. Leder inte sällan till amputation av fingrarna.

PROGNOS

PROGNOS

  • Obehandlade skador leder ofta till omfattande nekroser i djupare vävnad med sekundärinfektion.

Humerusfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Fraktur på humerusskaftet.

Epidemiologi

Diafysfraktur är ovanlig hos barn, men kan förekomma i alla åldrar hos vuxna.

Skademekanism

Kan förekomma både efter lindrigt våld och som en av flera skador efter t.ex. en trafikolycka:
  • Tvärfraktur uppkommer oftast till följd av direktvåld.
  • Spiralfraktur uppkommer oftast till följd av indirekt trauma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga att använda armen p.g.a smärta.

Kliniska Fynd

  • Lokal smärta, svullnad och ömhet samt instabilitet (patologisk rörlighet).
  • Ibland förekommer en radialispares (framför allt vid fraktur i nedre tredjedelen av skaftet, kallas då Holstein-Lewis-fraktur). Patienten kan då inte extendera i handleden (dropphand).

Slätröntgen

Vanlig röntgenundersökning är tillräcklig för diagnos, ger upplysning om frakturtyp. och planering av behandlingen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen på akutmottagningen och vidare i öppenvården via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid patologisk fraktur, multitrauma eller kraftigt dislocerade frakturer (då operation kan bli aktuellt).

Egen Handläggning

  • I första hand behandlas frakturen konservativt.
  • Reponera frakturen, efter smärtlindring, med patienten i sittande och lätt drag i armen. 
    • Exakt reposition är inte nödvändig (om det finns kontakt mellan frakturfragmenten) men tvärfrakturer bör hakas upp.
    • En vinkelfelställning kan med tiden minska av armens tyngd.
  • Fixera sedan överarmen antingen i en U-formad gipsskena (glöm ej polstring i axillen) och låter underarmen vila i en mitella/slynga eller sätt på en prefabricerad ortos (t.ex. Humerus Comfort ortos). Ortosen rekommenderas i första hand. Rörelseträning av axelleden kan påbörjas direkt med pendelrörelser.
  • Gipsförbandet kan efter cirka 1-2 veckor bytas ut mot en cirkulär plastortos och slynga. Ortosen lämnar axel och armbåge fria. Sedan kan aktiv rörelseträning påbörjas.
  • Efter 3 veckor kan slyngan i regel avlägsnas och även rörelseträning av armbågen påbörjas.

Uppföljning
  • Vanligen återbesök efter 7-10 för röntgenkontroll efter reposition. Annars 1 vecka efter att ortosen anbringats. 
  • Klinisk kontroll efter 4-5 veckor och röntgenkontroll efter 8-10 veckor.
  • Den totala fixationstiden är vanligen 10-16 veckor beroende på stabilitet. Det är viktigt med rörelseträning och att ortosen sitter stadigt.

Operation

Sluten reposition och märgspikning med låsskruvar eller öppen reposition och plattosteosyntes. Indikationen för intern fixation är störst hos multipelt skadade, eftersom en stabil överarm kan underlätta rehabiliteringen av övriga skador.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

KOMPLIKATIONER

Icke-läkning (pseudartros): Ses ibland hos vuxna. Fördröjd läkning och pseudartros är vanliga. I dessa fall krävs operation med plattosteosyntes och eventuellt bentransplantation.
Nervus radialis-skada: Se ovan. Relativt sällsynt komplikation. Nerven är vanligen inte avsliten. Vanligen ingen indikation för exploration, förutsatt att inte radialisparesen uppkommer i samband med repositionsmanöver. Vid pares ges en dropphandsskena/extensionsskena via arbetsteurapeut.

PROGNOS

  • Normal läkningstid är 6-8 veckor.
  • Nervus radialis-skada: Prognosen är god eftersom skadan praktiskt taget alltid uppstår p.g.a. kontusion.

Humerusfraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Fraktur i nedre delen av humerus. Frakturerna är ofta intraartikulära. 

Epidemiologi

Frakturen förekommer både hos yngre och hos personer med osteoporos.

Skademekanism

Uppskommer oftast efter direkt våld. Kan även uppstå när man faller och tar emot sig med handen. Olecranon kan då spränga isär kondylerna.

Patoanatomi

  • Frakturen kan vara suprakondylär och inte engagera ledytan eller kondylar och spränga isär ena eller båda kondylerna. Kondylfrakturen kan vara kombinerad med suprakondylär fraktur.
  • Frakturerna är i allmänhet dislocerade och instabila.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta vid rörelse och oförmåga till rörelse. 

Kliniska Fynd

  • Rörelsesmärta, palpationsömhet och kraftig svullnad av armbågen.
  • Instabilitet i armbågsregionen.

Slätröntgen

Ger vanligen diagnos och planering av behandlingen.

Datorotomografi (DT)

Ytterligare undersökning med DT kan bli nödvändig för kartläggning av fraktursystemet. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan handläggas i öppenvården. Vid kraftigt dislocerade frakturer med efterföljande svullnad och smärta som gör att patienten har svårt att klara sig hemma kan det bli aktuellt med inläggning. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad distal humerusfraktur hos vuxna då behandlingen vanligen är operativ. 
  • Vid påverkat distalstatus.

Egen Handläggning

  • Smärtlindra patienten och sätt en dorsal gipsskena i 90°.
  • Planera för operation inom 72 timmar om det är indicerat med operation.
  • Vid acceptabelt frakturläge planeras uppföljning med röntgen. Hos äldre patienter med osteoporotiskt skelett och mycket uppsplittrad fraktur kan det vara omöjligt att få en stabil fixation. Här kan man överväga en primär artroplastik. Alternativt, om det inter är möjligt med protes, kan man uppnå en tillräckligt god funktion utan operation genom att påbörja aktiv mobilisering efter ett par veckors smärtlindrande fixation med en dorsal gipsskena eller eventuellt en ledad extern ortos. 
  • Efter operation gäller aktiv rörelseträning. 

Accepterat Frakturläge
  • Minimalt dislocerad och stabila frakturer hos yngre patienter. 
  • Hos äldre med skört skelett och mycket uppsplittrad fraktur där det är omöjligt att få en stabil fixation.

Uppföljning
Vanligen återbesök efter 7-10 för röntgenkontroll.

Operation

Allmänt: Flertalet av dessa frakturer är dislocerade och instabila och operation är vanligen indicerad i de flesta fall. 
Osteosyntes: Öppen reposition och osteosyntes med platta och skruvar.
  • Målet är att exakt återställa ledytan och att få en så stadig frakturfixation som möjligt för att man kan börja träna armbågen tidigt och på så sätt få det bästa slutresultatet. 
Primär artroplastik: Kan övervägas hos äldre patienter med kraftigt komminuta distala frakturer där öppen reposition och osteosyntes ibland är svår att genomföra. 

Humerusfraktur, Proximal (Barn)

BAKGRUND

Definition

En fraktur genom proximala humerus som kan engagera fysen eller metafysära benet.

Skademekanism och Patoanatomi

  • Skadan kan uppstå vid fall mot armen, t.ex. vid fall från hästrygg.
  • Engagerar oftast fysen (tillväxtzonen). Det vanligaste är en Salter-Harris-skada typ 2.
    • Hos yngre barn uppstår ofta en metafysär fraktur (ofta greenstick-fraktur), medan de äldre barnen oftare får en fysfraktur (epifyseolysfraktur).
  • Proximala humerus har en mycket stor remodelleringsförmåga, varför en en kraftig vinkelfelställning kan växa bort på ett par år.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och ovilja att använda armen.

Kliniska Fynd

Man finner lokal svullnad och ömhet över proximala humerus.

Slätröntgen

En fraktur är inte synlig hos nyfödda vid röntgenundersökning då proximala humerus inte är förbenad. En ultraljudsundersökning kan då vara till hjälp. Hos barn över 1-2 år ger vanlig slätröntgen diagnos.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handdläggning sker vanligen i öppenvården, via akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftigt dislocerad fraktur eller vinkelfelställning på > 20°.
  • Vid påverkat distalstatus.

Egen Handläggning

Fraktur med acceptabel felställning får axelslynga (collar and cuff) i 2-3 veckor och planeras för återbesök. De flesta frakturer är stabila och läker fort.

Acceptabla Frakturlägen
  • Hos yngre barn med proximal metafysär fraktur kan man acceptera 45° vinkelfelställning och en förkortning upp till 1,5 cm.
  • Hos äldre med epifyseolysfrakturer kan en vinkelfelställning på 30° tillåtas då remodelleringen är god.

Operation

Vid större felställning utförs sluten reposition och vid instabilitet eventuell perkutan stiftosteosyntes.

Uppföljning

Vanligen återbesök med röntgen efter 1 vecka vid metafysär fraktur och 5 dagar vid en fysfraktur. Vid fortsatt acceptabelt läge kan ofta släppa patienterna.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är vanligen god.

Humerusfraktur, Suprakondylär (Barn)

BAKGRUND

Definition

En fraktur av distala humerus, precis ovanför armbågsleden. Kan ge akuta komplikationer i form av störning av nervfunktion och blodcirkulation.

Epidemiologi

Vanligaste armbågsfrakturen hos barn.

Skademekanism

Uppstår vid fall mot usträckt hand.

Typer

Extensionsfraktur: Vanligast (95 %). Armen bryts p.g.a. hyperextension. Den uppkommer genom fall på utsträckt arm. Distala fragmentet är dislocerat bakåt men kan även vara sidodislocerat och är ofta roterat. Vid dislocerad extensionsskada finns risk för skada på a. brachialis. Skaftfragmentet ligger framför armbågen. 
Flexionsfraktur: Uppkommer vid trauma mot flekterad armbåge och är ovanlig. Distala fragmentet disloceras framåt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Kraftig smärta och snabb svullnad i armbågsregionen.

Kliniska Fynd

  • Oftast kraftigt armbågssvullnad och palpationsömhet.
  • Ibland känns en total instabilitet.
  • Kontrollera perifer nerv- och kärlfunktion. Ha kompartmentsyndrom i åtanke.

Slätröntgen

Slätröntgen är tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Barn med liten felställning kan följas upp via öppenvården på ortopedmottagningen. Vid operationsindikation utan kraftig felställning kan skickas hem för att sedan bli inkallade för operation. Är frakturen däremot kraftigt felställd läggs barnet in för att operation och för att följa distalstatus. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad suprakondylär humerusfraktur av flexionstyp och felställd (> 20°) fraktur av extensionstyp.
  • Vid armbågasskada med nerv- och kärlpåverkan.

Egen Handläggning

  • Vid felställning bör armen genast fixeras, och före röntgenundersökning, i en temporär gipsskena. Kontrollera distalstatus. 
  • Extensionsskada med liten felställning kan man behandla med helarmsgips i 90° flexion i 3-4 veckor.
  • Värk i underarmen, svårigheter att röra fingrarna och smärta vid passiv extension av fingrarna är allvarliga symtom, som kräver att man genast klyver gips och rätar på armbågen. Om detta inte hjälper måste man snarast reponera frakturen öppet, fixera med stift och göra fasciotomi.

Acceptabelt Frakturläge
  • Fraktur av extensionstyp med mindre än 20° dorsal vinkelfelställning räknat från anatomiskt läge.
    • Detta kan mätas genom att man på sidoröntgenbilden lägger en linje utefter humerus längsaxel och någon del av distala humerus ligger framför linjen, är felställningen < 20°.
      • Observera att varus-/valgusfelställningen ska vara < 10° och frakturen minimalt rotationsfelställd. 
    • Dessa behandlas med dorsal gipsskena med armbågen flekterad 90° i 3-4 veckor. Röntgenkontroll efter 1 vecka.

Uppföljning
  • Vanligen återbesök efter 5-7 för röntgenkontroll.
  • Avgipsning och stiftdragning efter 3-4 veckor.
    • I samband med återbesöket görs röntgen utan gips och vid läkt fraktur avlägsnas stift och gips. Annars ytterligare 1 veckas fixation.

Operation

Extensionsfraktur:
  • Sluten reposition är huvudregeln. Högsta prioritet vid kärl-nervpåverkan. Man har goda utsikter att lyckas om repositionen utförs tidigt innan kraftig svullnad inträtt.
  • Frakturen fixeras med stift (vanligen korslagda). Kan göras perkutant eller med öppen reposition. Efter reposition fixeras armen i en lång skena (armbågsskena) med 90° flexion i armbågen. Aldrig cirkulärgips! Barnet läggs in och cirkulationen kontrolleras noga.
Flexionsfraktur:
  • Behandlas med sluten- eller öppen reposition och stiftning.
  • Armen gipsas med 90° flexion i armbågen.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Volkmann-kontraktur (ischemiska kontraktur): Uppstår p.g.a cirkulationsinsufficiens. Manifestationerna är smärta, blekhet, parestesier, pulslöshet och paralys. Svår värk och smärtor vid passiva fingerrörelser tyder på ischemi (compartmentsyndrom). Vid hotande ischemi: Klyv förbanden, extendera armbågen. Om ingen effekt, operativ exploration genast. Fascieklyvning samt reposition och osteosyntes med Kirschnertrådar av frakturen är nästan alltid tillräckliga åtgärder eftersom skada på själva kärlen eller nerverna är mycket ovanlig.
Myositis ossificans: Ses i sällsynta fall, särskilt i samband med passiv rörelseträning.
Cubitus varus: Kan uppkomma som följd av rotationsfelställning och störd tillväxt i epifysbrosket. Felställningen ger inte så mycket funktionsförlust, utan är framför allt kosmetiskt generande. Uttalad felställning kan senare vid behov åtgärdas med korrektionsosteotomi.

Humeruskondylfraktur, Radial (Barn)

BAKGRUND

Definition

Intraartikulär epifysiolysfraktur.

Epidemiologi

Förekommer endast hos barn och är då vanligare hos mindre barn.

Patoanatomi

Frakturen är potentiellt instabil p.g.a. dragkraften som underarmens extensormuskulatur utövar på fragmentet.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till flexion/extension i armbågen.

Kliniska Fynd

  • Svullnad och palpationsömhet framför allt radiellt/radiala omfånget av armbågen.
  • Oförmåga till fullt rörelseomfång.

Slätröntgen

Frakturen kan vara svår att se, framför allt vid odislocerad fraktur, detta p.g.a. att ossifikationen inte är fullständig. Komplettera då med röntgen av en den friska armbågen. Dock är den ofta kraftigt dislocerad och ibland ses upp till 180° rotation av fragmentet.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan vanligen handläggas i öppenvården via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid dislocerad fraktur.

Operation
Öppen reposition och osteosyntes med stift eller skruv. Därefter gipsskena i 3-4 veckor.

Egen Handläggning

  • Odislocerade frakturer behandlas med gipsskena med armen flekterad till 90° under 3-4 veckor.

Acceptabelt Frakturläge
Odislocerad fraktur

Återbesök

Vanligen återbesök efter 7 för röntgenkontroll. Dessa kontroller kan behöva att upprepas då p.g.a. risken för dislokation.

Humeruskondylfraktur, Ulnar (Barn)

BAKGRUND

Definition

Detta är en sorts avulstionsfraktur/slitfraktur.

Epidemiologi

Ovanlig fraktur som ses hos barn.

Skademekanism

Kan uppkomma vid armbågsluxation och vid vid abduktionsvåld mot armbågen utan luxation.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse i armbågen.

Kliniska Fynd

  • Palpationsömhet och svullnad ulnart över armbågsleden.
  • Man kan ibland se betydande felställning till följd av luxation och ibland även abduktionsinstabilitet.

Slätröntgen

Det kan vara svårt att se frakturen på vanlig slätröntgen varför en jämförelsebild av den friska armbågen kan behövas.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Kan vanligen behandlas i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid hjälp med reposition av armbågsluxation.
  • Vid interponering av epicondylfragmentet in i leden.

Operation
Öppen reposition och osteosyntes med stift eller skruv utförs vid interponering av epicondylfragmentet in i leden. Därefter dorsal gipsskena i 10-14 dagar.

Egen Handläggning

  • Vid armbågsluxation reponeras denna varvid epicondylfragmentet ofta samtidigt reponeras. Stabilisering med gipsskena med armbågen i 90° flexion under 10-14 dagar.
  • Avlösning av ulnara epicondylen med måttlig felställning och samtidig abduktionsstabilitet i armbågen behandlas dorsal gipsskena 10-14 dagar.

Återbesök

Avgipsning, röntgenkontroll och klinisk kontroll efter 10-14 dagar.

Kalkaneusfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av calcaneus.

Epidemiologi

  • Samtidig förekomst av kotkompression är inte ovanlig.
  • Kan uppstå bilateralt. 

Skademekanism

Uppstår oftast genom högenergetiskt våld, t.ex. när man faller eller hoppar från hög höjd.

Patoanatomi

  • Frakturen kan vara extraartikulär och då belägen i tuber calcanei. Oftast är frakturen dock intraartikulär och engagerar då de subtalara lederna (mellan talus och calcaneus).
    • Det som händer är att det subkondrala benet komprimeras vilket leder till att ledytorna deformeras.
  • Det är vanligt att frakturen är uppsplittrad i många fragment.
  • Vid mycket kraftigt våld kan en öppen fraktur uppstå.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Kraftig smärta och oförmåga till belastning.

Kliniska Fynd

  • Svullnad och breddökad häl. Palpationsömhet. 
  • Rörelseinskränkning och oförmåga att belasta.

Slätröntgen

Påvisar fraktur. Om ledytan är nedpressad blir Böhlervinkeln uträtad och visar på så sätt omfattningen av kompression och felställning i frakturområdet.
  • Böhlervinkeln är vinkeln mellan tuber calcanei och talocalcaneara lederna.

Datortomografi (DT)

DT är indicerat vid intraartikulär fraktur och om man planerar operativ behandling.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården via ortopedmottagningen. Vid operationsindikation eller kraftig smärta/svullnad bör patienten läggas in.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid intraartikulär fraktur.
  • Vid tungfraktur.
  • Kraftig svullnad med påverkat distalstatus.

Egen Handläggning

Allmänt: Vanligen avstår man från operation.
Odislocerad extraartikulär fraktur: Elastiskt stödförband, foten i högläge (några dagar) för avsvullnad samt kryckkäppar under 4 veckor. Därefter får patienten rörelseträna så gott det går. Man bör dock avlasta foten till att frakturen läkt, vilket tar 2-3 månader.
  • Röntgenkontroll efter 1 vecka. Därefter klinisk kontroll efter 2-3 veckor.
Dislocerad extraartikulär fraktur: Planera för operation. Sätt gips och ge kryckor. Observera att en tungfraktur (tongue fracture) kan ge hudproblem och ska opereras akut.
Odislocerad/ringa dislocerad intraartikulär fraktur: Kompressionsbandage, högläge och kryckkäppar. Patienten bör tidigt sätta igång med aktiva rörelser. Ingen belastning på 2 månader. Efter detta gäller ökande belastning under 4-6 veckor. Remiss till fysioterapeut för övervakad gångträning.

Operation

Allmänt: Kan vara indicerat vid omfattande ledyteengagemang och breddökning. Kirurgen bör ha speciell erfarenhet av operationen. Ofta sker operationen efter 10-14 dagar då svullnad ökar risken för hudproblem vid operationen.
Dislocerad extraartikulär fraktur: Reponeras öppet och fixeras med skruvar. Därefter underbensgips under 4 veckor och avlastning kryckkäppar. Efter avgipsning gäller aktiv rörelseträning och successivt ökad belastning till full belastning efter cirka 8 veckor.

PROGNOS

Prognos

Extraartikulär fraktur: Vanligen god prognos där patienten i allmänhet har normal funktion i slutändan.
Intraartikulär fraktur: Ger oftast bestående besvär av varierande grad. Ofta har patienten kvarstående breddökning av foten samt inskränkt pro- och supination. Dessutom får patienten en reducerad gångsträcka, framför allt vid gång på ojämnt underlag. Dock ses en en successiv förbättring av funktionen under första året efter skadan.
  • Belastningssmärta kan behandlas med Lange-inlägg i stabil sko.
  • Posttraumatisk artrossmärta kan behandlas med subtalär artrodes.
Kategorier Fot

Klavikelfraktur

BAKGRUND

Definition

  • Fraktur av klavikeln.

Förekomst

Vanlig fraktur, även hos barn och då även spädbarn (förlossningsskada).

Skademekanism

  • Uppstår vanligen vid fall mot axeln eller på utsträckt arm.
  • Ibland även direkttrauma och trafikolyckor.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

  • Indirekt smärta i klavikelområdet vid axelrörelser.
  • Palpationsömhet och svullnad över klavikeln.
  • Undersök patienten från ryggsidan för att se om en eventuell förkortning leder till att skulderbladet står ut (pseudowinging) eller om skuldran är protraherad.

Slätröntgen

  • Slätröntgen bekräftar eller avfärdar den kliniska misstanken på fraktur. Röntgenundersökningen utförs i 2 projektioner 0° och 45°.
  • Vanligen finns frakturen mitt på diafysen (mittdiafysär). Även laterala frakturer förekommer men mediala är mindre vanliga.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

De flesta patienter behöver inte läggas in och kan skötas i öppen vård.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid operationsindikation, då framför allt om:
  • Huden är hotad, d.v.s. om huden tältar upp mycket. Ofta kan man vara lugn i dessa fall då det är väldigt ovanligt med hudpenetration.
  • Vid påverkat distalstatus.
  • Vid lateral clavikelfraktur (framför allt utan kontakt; ökad indikation för operation med platta).
  • Vid kraftigt dislocerat intermediärfragment och/eller förkortning > 2 cm
  • Vid kärlskada (vanligen efter högenergiskada).
  • Vid nervpåverkan.
  • Vid öppna frakturer.
  • Flytande skuldra (floating shoulder), dvs. klavikelfraktur med samtidig skapulafraktur.
Om operation är aktuell, anmäl för subakut operation (inom 72 timmar), ordinera smärtlindring och ge preoperativ antibiotikaprofylax.

Behandlingsöversikt Beroende på Lokalisation
Mediala tredjedelenBehandlas oftast konservativt.
Mittersta tredjedelen
  • Konservativt: Om frakturändarna har kontakt.
  • Operation kan vara aktuellt: Förankra operation hos ortopedjour. Operation med antingen platta eller intramedullär märgspik/klavikelpinne.
    • Vid fraktur som är påtagligt förkortad (> 2 cm) eller omlottställd, med eller utan tvärställt intermediärfragment
    • Hotad hud
Laterala tredjedelen
  • Konservativt: Odislocerade frakturer.
    • Dessa kan dock utveckla pseudartros och bör följas med röntgen efter 1-2 veckor för att se att de inte dislocerar. Om läget är fortsatt bra på kontrollen behöver man inte kontrollera ytterligare
  • Operation kan vara aktuellt: Förankra operation hos ortopedjour.
    • Om frakturen har dislocerat mer än en benbredd. Då ligger den laterala änden kvar på plats i AC-leden och resten av klavikeln har dislocerat
    • Hotad hud

Egen Handläggning

  • Smärtlindra patienten på plats och skriven även ut analgetika.
  • Ge en slynga (ger stöd för armen med armbågen i 90°), t.ex. prefabricerad slynga/mitella, Campbandage eller collar-and-cuff. Man kan även sätta ett åttaförband (8-förband). Bandageringstiden är mellan 1-3 veckor och gäller som smärtlindring.
    • Åtta-förbandet spänns ett par gånger under tiden. Ibland hamnar bandaget över frakturen och kan då ge ännu mer smärta. Man får då byta åtta-förbandet till en slynga.
  • Spädbarn behöver vanligen inte särskild behandling. Eventuellt fixeras armen med flekterad armbåge intill bålen några dagar. 

Fysioterapi
  • Patienten bör tidigt rörelseträna axeln till smärtgräns.
    • Pendelrörelser direkt.
  • Berätta även att man själv kan söka fysioterapeut om man har svårt med rehabiliteringen och/eller om denna fungerar dåligt.

Återbesök

  • Beroende på vilken typ av fraktur det rör sig om. Yngre barn (framför allt < 12 år) med odislocerad fraktur, torusfraktur eller greenstickfraktur behöver vanligen inget rutinmässigt återbesök.
  • Hos äldre barn och vuxna görs ofta en röntgen kontroll efter 7-10 dagar.
  • Hookplattor tas bort efter 3-4 månader på dagoperation. Klavikelpinnar tas bort vid besvär och beslutet tas på det postoperativa återbesöket. Övriga plattor tas bort om patienten har besvär efter frakturen har läkt.

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Prognos

  • Prognosen är god i majoriteten av fallen. De flesta frakturer läkare utan funktionsförlust. Hos vuxna läker frakturerna inom 6 veckor.
  • I vissa fall sker en icke-läkning (pseudoartros) och det kan då vara indicerat med en operation.
  • Man bör informera patienten eller föräldrarna om callusbildningen kan ge en framträdande knöl i frakturområdet och att denna försvinner inom ett år.

Komplikationer

Hudhot: När ett eller flera frakturfragment trycker på huden så att de antingen finns risk för genomstick eller nekros av huden. Bakjour bör kontaktas då det kan bli indicerat med operation.

Knäledsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation av knäleden.

Skademekanism

Det krävs kraftigt våld för att knät ska luxera.

Patoanatomi

Vanligast är luxation framåt eller bakåt, men luxation åt sidan kan förekomma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten har kraftig smärta i knäet. 

Kliniska Fynd

Man finner en tydlig felställning.

Slätröntgen

Slätröntgen behövs för att utesluta fraktur.

Angiografi

Samtidig skada på a. poplitea måste uteslutas, varför det ibland kan vara indicerat med angiografi.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom slutenvården, via ortopeden. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt knäledsluxation.

Egen Handläggning

Ortopedjouren eller bakjouren bör kontaktas. Man bör snarast möjligt utföra en reposition i narkos. Det är vanligt med samtidig skada på a. poplitea.

Operation

Sutur och rekonstruktion av ledband kan utföras som en planerad åtgärd.

Kollateralligamentskada, Finger

BAKGRUND

Definition

Ruptur av kollateralligament på fingrar.

Epidemiologi

Relativt vanlig skada. Kan ibland vara kombinerad med luxation.

Skademekanism

Uppstår vanligen vid fall. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning.

Kliniska Fynd

  • Svullnad och vid luxation är fingret felställt. 
  • Lokal palpationsömhet över antingen det radiala eller ulnara kollateralligamentet. 
  • Tydlig sidovackling.
  • Kontrollera sträckfunktionen i PIP-leden, även med belastning, då kollateralligamentruptur eller distorsion i PIP-led ibland kan vara kombinerad med en extensorseneruptur.

Slätröntgen

Vanligen normal. Görs för att utesluta avulsionsfraktur eller luxation.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via akutmottagningen och ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid luxation som inte går att reponera. 
  • Vid misstänkt eller påvisad extensorseneskada. 

Egen Handläggning

  • Antingen fingergipsskena eller tvåfingerfixation 1-2 veckor. Därefter remiss till arbetsterapeut för tvåfingerfixation till närmast liggande finger under 2-3 veckor samt rörelseträning.
  • Vid misstänkt extensorseneruptur krävs operativ åtgärd för att undvika senare knapphålsdeformitet (boutonniéredeformitet). 

PROGNOS

Prognos

Det är inte ovanligt med kvarstående svullnad och ömhet samt ibland även en viss rörelseinskränkning lång tid efter själva skadan.

Kollateralligamentskada, Knä

BAKGRUND

Definition

Ruptur av ett kollateralligament (sidoligament) i knäet.

Epidemiologi

Vanligast är skada på mediala kollateralligamentet. Lateral skada är mycket ovanlig. 

Mekanism

Uppstår vid vrid- och valgus- eller varusvåld mot knät, då ofta i samband med idrott.

Patoanatomi

Medial skada uppstår vanligen från valgus och utåtrotation. En isolerad ruptur av ett kollateralligament är ovanlig, framför allt lateralt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och svårigheter att belasta på benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Lokal svullnad kan förekomma.
Palpation: Lokal palpationsömhet.
Rörelse: Provokation av ligamentet tyder på skada. Vackling/sidoinstabilitet kan akut vara svår att påvisa. 
  • Vid osäkerhet om instabilitet måste man göra en ny undersökning inom 7 dagar.
  • Tydlig sidoinstabilitet kan tyda på stor mjukdelsskada i knäet som kan omfatta andra mjukdelar och inte bara kollateralligamentet. T.ex. så kan en instabilitet i extenderat läge tala för en omfattande skada med även korsbandsruptur.
  • En instabiliteten kan klassificeras i tre grader:
    • Grad 1: Inte någon påvisbar instabilitet, men smärta vid provokation.
    • Grad 2: Har lätt ökad vackling, men distinkt ändläge.
    • Grad 3: Har ökad vackling utan distinkt ändläge.

Slätröntgen

Bör utföras för att utesluta skelettskada.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt lateral kollateralligamentskada.

Egen Handläggning

Medial kollateralligamentskada: Läker vanligtvis på konservativ behandling. 
  • Vid grad 1-skada får patienten kryckor, stödbandage/linda och remiss till sjukgymnast.
    • Patienten kan följas upp med fysioterapeutremiss till primärvården.
  • Vid uttalad instabilitet (grad 2 och 3) kan patienten behöva en ledad, valgusstabiliserande (sidostabiliserande) knäortos.
    • Patienten kan följas upp på ortopedmottagningen inom 4-6 veckor.
Lateral kollateralligamentskada: Det har ofta skett en dislocering av ligamentet som släpper från caput fibulae. 
  • Grad 1-skada behandlas med stödbandage/linda, kryckor och remiss till fysioterapeut samt uppföljning på ortopedmottagningen (knäkunnig kollega) inom 4 veckor.
  • Grad 2- och 3-skada är ofta mer omfattande och är oftast operationsfall. Diskuteras med knäkunnig kollega.

Kompartmentsyndrom, Akut

BAKGRUND

Definition

Ischemi till följd av tryckökning ett slutet rum (kompartment/fascierum).

Etiologi

Uppkommer i samband med frakturer eller kontusioner, främst på underben, underarm, hand och fot men också till följd av långvarigt tryck vid t.ex. intoxikationstillstånd, fall där patienten inte kunnat resa på sig under en lång tid samt ibland efter kärlkirurgi.
  • Vanligast efter underbensfraktur.

Relevant Anatomi

  • Muskelgrupperna är slutna i loger/fack eller kompartment som omgivna av bindväv. Den omslutande bindväven är nästan oeftergivlig. 
  • Underben: I underbenet finns fyra loger:
    • En anterior: Med tibialis anterior och tåsträckarna.
    • En lateral: Med peronéerna.
    • Två bakre:
      • Ytlig (superficialis): Gastrocnemius, soleus och plantaris
      • Djup (profundus): Tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus och Popliteus
  • Underarm: Har ur praktisk synpunkt tre loger: En dorsal och två volara, den ytliga och den djupa.

Relevant Fysiologi och Patofysiologi

  • Normalt är trycket i musklerna 2-10 mmHg (utan trauma). Vid en svullnad eller annan volymökning, som t.ex. blödning och/eller ödembildning, i ett slutet muskelfack så stiger intramuskulära trycket med minskad arteriovenös tryckskillnad och minskad mikrocirkulation. 
    • Tryckstegringen kan även uppstå av yttre tryck om man sitter fastklämd eller blir liggande medvetslös mot något hårt.
  • En tryckökning över 30-40 mmHg kan hämma mikrocirkulationen till muskelvävnaden och är relaterad till det lokala medelartärtrycket (oftast användas diastoliska trycket). Om skillnaden mellan medelartärtrycket och det uppmätta muskeltrycket är mindre än 30 mmHg, finns det risk för att den kapillära perfusionen blir otillräcklig. 
  • Obehandlat leder kompartmentsyndrom till ischemi och muskelnekros p.g.a. minskad kapillär perfusion.  
    • Redan efter några timmar börjar muskulaturen gå i nekros. Man får läckage genom skadade kapillärer, vilket ökar volymen i muskelfacket och därmed även trycket i en ond cirkel.

Stadieindelning
  • Ökat muskeltryck ger spänning och svullnad i muskellogen som blir öm och smärtar vid palpation. Huden kan vara blank och rodnad. Rörelseomfång i närliggande led minskar.
  • Vävnadsischemi ger starkt ökande smärta som inte kan behandlas adekvat med analgetika. Objektiva undersökningsfynd kan fortsatt vara få. Extremitetens omfång ökar. Rörelseomfånget minskar. Muskelkraften blir svagare. Vid passiv töjning provoceras ökande smärta.
  • Känselstörningar uppkommer. Rörelseförmågan försvinner.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är främst klinisk. Vid osäkert status rekommenderas intramuskulär tryckmätning.
  • Misstänkt kompartmentsyndrom vid oproportionerligt svår värk i förhållande till ingrepp eller skada och som ofta är morfinkrävande.

Kliniska Fynd

Symtom:
  • Kraftig smärta/värk är det första och viktigaste symtomet. Uppträder akut eller inom de närmaste dygnen. Om en patient får ökad smärta timmarna eller dygnet efter det att man t.ex. fixerat en fraktur, är det ett allvarligt symtom. Smärtan är vanligen diffus och svårlokaliserad.
Status:
  • Lokalisation: Banligast i underbenen men kan förekomma även i underarmar, lår och fötter. 
  • Palpation: Muskellogen är hård (ofta brädhård) och öm samt ofta svullen.
  • Rörelse
    • Patienten kan inte använda, eller är svag i, drabbad muskulatur; om det gäller t.ex. främre muskelorganen på underbenet kan patienten inte extendera stortån.
    • Passiv sträckning/tänjning av muskulatur i berörd loge orsakar smärta, vilket är ett viktigt tecken.
  • Distal status
    • Känsel: Nedsatt sensibilitet kan uppkomma motsvarande den nerv som passerar muskellogen och är ett sent symtom, varför detta tecken inte vanligen inte hjälper diagnosen och som inte kan inväntas. 
    • Puls: Perifera pulsar är i regel normala.
      • Vävnadstrycket överstiger sällan artärtrycket varför perifera pulsar är palpabla. Dessutom är ischemin begränsad till ett eller flera muskelfack och den kapillära cirkulationen i fingrar och tår är som regel normal.

Tryckmätning

  • Tryckmätning kompletterar den kliniska undersökningen och är särskilt värdefullt hos medvetslösa eller starkt sederade patienter och patienter med epiduralkateter.
  • Om skillnaden mellan vävnadstryck och diastoliskt tryck är mindre än 30 mmHg är risken för muskelnekros mycket stor.
  • Normalt är det intramuskulära vilotrycket i regel 5-10 mmHg mätt med muskel och hjärta i samma nivå. Vid akut kompartmentsyndrom finner man betydligt högre värden. Tillräcklig cirkulation finns om skillnaden mellan diastoliskt blodtryck och intramuskulärt tryck är mer än 30 mmHg. Om skillnaden är mindre än 30 mmHg rekommenderas fasciotomi utföras.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten bör läggas in på en ortopedavdelning, antingen för observation eller för behandling.

Konsultation

Kontakta ortopedjour/bakjour vid misstänkt eller påvisat kompartmentsyndrom.
  • Misstänkt kompartmentsyndrom vid oproportionerligt svår värk i förhållande till ingrepp eller skada och som ofta är morfinkrävande.
  • Vid kliniskt klart kompartmentsyndrom ska fasciotomi utföras omedelbart.

Operation
  • Det utförs incisioner i hud och fascia längs hela muskellogen. Då normaliseras tryck och cirkulation men inte nekrotisk muskulatur.
  • Fasciotomi skall omfatta alla loger i den berörda extremiteten.
  • På underarm läggs ett volart och ett dorsalt snitt och ofta krävs även carpalligamentklyvning.
  • På underbenet läggs ett främre lateralt snitt och via detta öppnas främre och laterala logerna. Med ett medialt snitt öppnas såväl ytliga bakre som djupa bakre logen. 
  • I handen öppnas alla interosseusloger. 
  • Senare utförs nästan alltid utföra sekundärsutur redan efter 3-5 dagar utan behov av delhudstransplantat.

Egen Behandling

  • Åtsittande förband eller gips kan förvärra tillståndet, varför dessa genast måste klippas upp eller vidgas. Blir det inte bättre bör man fasciotomera (öppna muskellogen) akut så att muskulaturen kan expandera.

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Prognos

Utförs en fasciotomi i tid så är prognosen god. 

Komplikationer

Volkmann-kontraktur: Uppstår om inte patienten opereras i tid går muskelvävnaden i nekros. Den nekrotiska muskulaturen kommer med tiden av bindväv som skrumpnar och orsaka kontraktur av muskulaturen (Volkmann-kontraktur). 
Andra komplikationer: Nervskador, gangrän, CRPS, rabdomyolys (med efterföljande njursvikt).

Korsbandsskada, Bakre

BAKGRUND

Definition

Ruptur/skada av bakre korsbandet.

Epidemiologi

Mycket mer ovanlig jämfört med främre korsbandsskada.

Skademekanism

Uppstår vid trauma mot underbenet när knät är flekterat, t.ex. vid trafikolycka, eller efter hyperextensions- och vridvåld.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga eller svårigheter att stå på benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Ibland svullnad (hemartros).
Palpation: Diffus ömhet runt knäet.
Rörelse: Smärta vid rörelse samt rörelseinskränkning.
Specifika tester: Instabilitet kan vara svår att påvisa akut.
  • Bakre draglådetest: Testet utförs genom att patienten ligger på rygg och knäet är flekterat 90°. Därefter dras tibia bakåt respektive bakåt i förhållande till femur. Om tibia förflyttas mer än normalt är testet positivt (patienten har bakre draglåda).
  • Hängmattefenomen (hängemattetecken): Patienten ligger på rygg och knäet är flekterat 90°. Vid inspektion av främre delen knäet, under patella, ses att proximala tibia ligger förskjuten bakåt i förhållande till femurkondylen.

Slätröntgen

Utförs för att utesluta skelettskada.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Påvisar skadan.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt bakre korsbandsskada.

Egen Handläggning

Allmänt:
  • Tappa knäet vid kraftig kraftig hemartros.
  • Vid misstänkt ge därefter patienten får kryckor, linda och remiss till fysioterapeut. Därefter uppföljning med klinisk kontroll efter 2-3 veckor.
  • Vid tydliga tecken till skada ges patienten en PCL-ortos.
  • Operativ rekonstruktion av isolerad bakre korsbandskada blir sällan aktuell.

Korsbandsskada, Främre

BAKGRUND

Definition

Skada/ruptur av främre korsbandet.

Skademekanism

  • Uppstår vid valgus- och utåtrotationsvåld mot knät, ofta i samband med idrott.
  • Även hyperextensionsvåld kan ge främre korsbandsskada.

Patoanatomi

  • Vanligen är rupturen total. Förekommer partiell skada också.
  • En total ruptur kan vara associerat med skada på mediala kollateralligamentet och en eller båda meniskerna.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga att stå på benet. Inte sällan känner eller hör patienten att något brister i knät.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad (hematros). 
Palpation: Diffus ömhet runt knäet initialt.
Rörelse: Smärta vid rörelse och rörelseinskränkning.
lachman
Lachman-test.
Specifika tester: Främre (sagitell) instabilitet tyder på korsbandsskada. Instabiliteten kan vara svår eller omöjlig att påvisa akut.
  • Lachman-test: Bra och relativt simpelt test för att undersöka främre korsbandet, även i akutskedet. 
    • Patienten ska ligga på rygg med knäet i cirka 20-30° flexion. Stabiliteten testas genom att underbenet lyfts framåt med ena handen, medan den andra fixerar låret ovanför knät.
  • Främre draglådetest: Ofta inte konklusivt för främre korsbandsskada då det kan vara falskt negativt eftersom intakta kollateralligament kan ge relativ stabilitet. Ibland kan testat vara negativt vid det akuta skedet för att i senare skede bli tydligare positivt.
    • Testet utförs genom att patienten ligger på rygg och knäet är flekterat 90°. Därefter dras tibia framåt respektive bakåt i förhållande till femur. Om tibia förflyttas mer än normalt är testet positivt (patienten har främre draglåda).
  • Pivot shift-test: Patienten ligger på rygg med knäet extenderat. Med ena handen håller man om knät med tummen bakom fibula. Därefter valgusvacklas, inåtroteras och flekteras knät. Känning av subluxation kring caput fibulae är ett positivt tecken.

Slätröntgen

Slätröntgen görs för att utesluta skelettskada.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Påvisar skadan. Observera att akut MRT inte indicerat vid isolerad ledbandskada.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftig extensionsdefekt eller låsning av knäet.
  • Vid misstänkt kombinationsskada. 

Egen Handläggning

Behandlingsmål: Man ska åtgärda instabiliteten för att ge patienten tillräcklig stabilitet för dennes funktionskrav, innan en meniskskada uppstår.
Allmänt behandling:
  • Vid kraftig hemartros bör man tappa knät för att evakuera utgjutning som förvärrar smärtan.
  • Patient med misstänkt korsbandsskada där slätröntgen inte visar någon fraktur får återkomma till ortopedmottagningen inom 2 veckor för ny klinisk kontroll/stabilltetsundersökning. Patienten får med sig kryckor, linda och smärtlindring (NSAID).
    • Beroende på rutin kan en knäintresserad fysioterapeut initialt träffa patienten på återbesöket.
Misstanke på kombinationsskada: Detta betyder samtidig korsbands-, menisk- och/eller kollateralligamentskada. Här kan man överväga akut kirurgi (artroskopi) eller subakut MRT.
Extensionsdefekt:
  • Vid akutskedet är det svårt att bedöma om sträckdefekten uppstått p.g.a. smärtinhiberad rörelseinskränkning eller mekaniskt stopp. Patienter med lättare sträckdefekter (< 20°) ska tas tillbaka till mottagningen för nytt status efter 7-10 dagar. Om sträckdefekten (>15°) kvarstår vid återbesöket planeras patienten för artroskopi och stabilitetstest i narkos som elektivt polikliniskt ingrepp.
    • Om rörligheten är bättre men det finns tecken till korsbandsskada ska man skriva remiss till fysioterapeut för stabiliserande och proprioceptiv träning. Därefter uppföljning till knäkunnig kollega efter 3 månader för ställningstagande till rekonstruktiv kirurgi.
  • Vid kraftig extensionsdefekt (>25°) är det ofta indicerat med akut-subakut artroskopi.

Operation

Artroskopi: Rekonstruktion av främre korsbandet är indicerat hos personer med höga fysiska krav på knäfunktion såväl i arbete som på fritid samt uttalade instabilitetsbesvär med positivt pivot shift-test där adekvat träning efter 3-6 månader inte gett effekt.

PROGNOS

PROGNOS

Obehandlad främre korsbandskada:
  • God prognos hos personer med låga fysiska aktivitetskrav och intakta menisker.
  • Sämre prognos med stor risk för meniskskada och sekundär tidig artros ses hos fysiskt aktiva personer med obehandlad främre korsbandskada med instabilitet.
Behandlad isolerad främre korsbandskada: God prognos ses efter rekonstruktion.
Vid kombinationsskador: Kan ofta synovit uppstå med smärtor trots att operation gett stabilitet.

Lårmuskelruptur

BAKGRUND

Definition

Ruptur av någon av lårets muskler. 

Skademekanism

Muskelruptur på låret uppstår nästan alltid under idrott, antingen genom en kontusion av muskeln eller som en bristning p.g.a. en kraftig kontraktion.

Patoanatomi

Ruptur förekommer i alla muskelloger på låret.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever ofta kraftig värk.

Kliniska Fynd

Den rupturerade muskeln är svullen och öm.

Slätröntgen

Vanligen inte indicerad.

Ultraljud (UL)

Ultraljudsundersökning kan påvisa rupturen och blödning i muskulaturen. UL är endast indicerat vid osäkerhet om diagnos.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid oförmåga (som inte är smärtinhiberad) till flexion eller extension i knäet.

Egen Handläggning

  • Behandlingen är symtomatisk. Patienten får börja anpassad träning så snart det är möjligt, efter ett par dagars vila.
  • Tryckförband kan minska blödning och symtom, men det måste i så fall läggas direkt. Efter några timmar har blödningen oftast avstannat.
  • Hematomet är inte så avgränsat, varför en punktion för att försöka minska hematomet inte är effektivt. 

Uppföljning

Uppföljning sker via fysioterapeut (primärvården) för tidig rörelseträning.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är god. En läkt ruptur kan dock kännas som en defekt i muskulaturen, med en mjuk tumörliknande förändring proximalt. Det medför ibland att en muskelruptur utreds som misstänkt tumör. En tumör kan dock misstolkas som en ruptur. En grundregel är att barn och gamla inte får ruptur i en muskelbuk.

lliacusblödning

BAKGRUND

Definition

Blödning i m. iliacus.

Etiologi

Denna blödning kan uppstå spontant hos en patient som behandlas med antikoagulantia, eller som har någon annan koagulationsrubbning.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever en akut, svår smärta i ena ljumsken och framsidan av låret.

Kliniska Fynd

  • Patienten är ofta smärtpåverkad och ligger med höften flekterad.
  • Man finner kraftig smärta vid undersökning av höftleden, speciellt vid försök till extension.
  • Ofta föreligger även pares av n. femoralis, d.v.s. oförmåga att spänna quadricepsmuskulaturen och sensibilitetsbortfall på framsidan av låret. 

Slätröntgen

Utförs ofta för att utesluta skelettskada.

Datortomografi (DT)

Blödningen kan påvisas med DT.

Ultraljud (UL)

Blödningen kan påvisas med ultraljudsundersökning.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs i öppen eller slutenvården. Patient kan behöva att läggas in för smärtlindring. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftigt smärtpåverkad patienten som inte kan smärtlindras.

Egen Handläggning

  • Smärtlindring och mobilisering. Inläggning om patienten inte kan smärtlindras. 
  • Koagulationsrubbningen måste om möjligt korrigeras men blödningen ska inte evakueras. 
  • N. femoralis behöver inte dekomprimeras eftersom paresen är reversibel.

Uppföljning

Behöver vanligen ingen ortopedisk uppföljning.

PROGNOS

PROGNOS

  • N. femoralis-paresen är reversibel.

Lumbago, Akut

BAKGRUND

Definition

Akut insättande ryggsmärta i ländryggen.

Mekanism

  • Kan uppstå vid en enkel rörelse i ländryggen som framåtböjning eller ett lyft.
  • Kan även uppstå spontant. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Plötslig smärta i ländryggen som kan stråla ner mot sätet, men inte ut i benen.

Kliniska Fynd

  • Inskränkt rörlighet i ländryggen p.g.a. smärta och spasm. Ofta är ryggen skoliotisk.
  • Ökad tonus i muskulaturen. 
  • Inga neurologiska bortfallssymtom.
  • Observera att dissekerande aortaaneurysm kan misstolkas som akut lumbago.

Slätröntgen

  • Vanligen är akut röntgenundersökning inte nödvändig hos yngre patienter. Kan vara indicerat om symtomen kvarstår mer än 4-8 veckor.
  • Observera att en akut ryggsmärta hos äldre kan orsakas av malignitet och hos medelålders kvinnor kan akut ryggsmärta vara orsakad av spontan kotkompression.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat vid ständigt ökande besvär med t.ex. ischialgi. 
 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Patienten skickas oftast hem. I enstaka fall, då man inte kan smärtlindra patienten på akuten, kan patienten läggas in för smärtlindring och mobilisering.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid tecken till cauda equina-syndrom.
  • Vid akut diskbråck med motorisk påverkan. 

Egen Handläggning

  • Behandlingen är symtomatisk med analgetikum och antiflogistikum.
  • Besvären går som regel över inom en vecka.
  • Sjukdomsförloppet kan förkortas om patienten kan hålla sig på benen och träna.
  • Vid kvarstående besvär efter ett par veckor rekommenderas uppföljning via vårdcentralen

Uppföljning

Vanligen inget återbesök till ortopedmottagningen. Patienten ska följas upp via vårdcentralen.

PROGNOS

PROGNOS

God prognos med över 60 % besvärsfria inom 2 veckor och 80-90 % inom 3 månader.

Mallet-finger

BAKGRUND

Definition

Ruptur av sträcksenan vid fästet på distala falangens bas eller ett slitfragment av distala falangen.

Epidemiologi

Vanlig skada.

Skademekanism

Uppkommer vid flexionsvåld mot extenderat finger.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga att extendera distala falangen helt. 

Kliniska Fynd

  • Lokal svullnad och ömhet.
  • Fingret flekterar cirka 20-30° i DIP-leden.
  • Oförmåga att aktivt sträcka i DIP-leden.

Klassfikation enligt Doyle
Typ I: Sluten skada, med eller utan mindre, dorsal avulsionsfraktur
Typ 2: Öppen lacerationsskada
Typ 3: Öppen skada, större än lacerationsskada
Typ 4: Med fraktur:
  • Typ 4A: Fys-skada på distala falangen (hos barn)
  • Typ 4B: Fraktur som involverar 20-50 % av ledytan (hos vuxen)
  • Typ 4C: Fraktur som involverar >50 % av ledytan (hos vuxen)

Slätröntgen

Röntgenundersökning påvisar eventuellt slitfragment av distala falangen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen eller ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid icke-acceptabelt läge.

Icke-acceptabelt Läge
  • Volar subluxation av distala falangen.
  • Skada > 12 veckor gammal.
  • Om > 50 % av ledytan är engagerad eller ledytegap > 2 mm.
  • Vid defekt i hud eller om det saknas sensubstans.

Egen Handläggning

Vid acceptabelt läge:
  • Fixation av DIP-leden i extenderat läge (obs. inte hyperextenderat) och PIP-leden fri med malletskena av plast eller kort volar skena av lättmetall eller plast under 6 (-8) veckor.
  • Skriv remiss till arbetsterapeut för fortsatt behandling med ortos/skena under natten ytterligare 2-3 veckor.
  • Vid avulsionsfraktur behandlar man med samma sorts malletskena under 3-4 veckor dygnet runt. Frakturen gör att skadan läker snabbare.

Återbesök
Uppföljning vanligen via arbetsterapeut. Patienten får instruktioner, gärna skriftliga, om rörelseträning och läkningsförlopp. 

Operation

Indikation: Icke-acceptablet läge, t.ex. subluxation av distala falangen.
Metod: Reposition och fixation med stift där man transfixerar leden med samtidig stiftning av eventuellt benfragment. Gipsskena och transfixationsstift tas bort efter 3 veckor. Därefter träning hos arbetsterapeut.

PROGNOS

Prognos

Kvarvarande extensionsdefekt på 10-15° kan uppstå trots behandling.

MCP-ledsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation i metakarpofalangealled (MCP-led).

Skademekanism

  • Orsakas av hyperextensionsvåld. Fingret luxerar vanligen dorsalt. Även ventral luxation förekommer. 
  • Skadan är vanligast på MCP-1 och därnäst på MCP-led 2.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad och synlig felställning (hyperextensionsställning).
  • Lokal palpationsömhet. Oförmåga till flexion i leden.

Slätröntgen

Påvisar luxationen och eventuellt skelettskada. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårigheter till reposition. 

Egen Handläggning

  • Sätt en blockad proximalt om MCP-leden (kan dock ibland reponeras även utan bedövning). Utför därefter en reposition. Sluten reposition är oftast möjlig av MCP-1-leden men MCP-2-leden kan vara svårt att reponera och måste oftast öppnas och reponeras. Repositionshinder kan bero på inslagen volarplatta.
  • Efter reposition
    • Kontrollera sidostabilitet.
    • Gipsskena i 2 veckor med lätt flexion MCP-1-led och 30° flexion för MCP-2-5-led. Vid sidoinstabilitet istället gipsskena i funktionsställning i 3-4 veckor, därefter tvillingförband ytterligare 2 veckor

Repositionsteknik
Dorsal luxation:
  • Flektera handleden och tryck sedan dorsalt på proximala delen av grundfalangen för att föra leden tillbaka på plats. Om det inte går, dvs. fingret fjädrar tillbaka eller vid instabilitet så planeras patienten för öppen reposition (vanligen interponerad volarplatta). 
Ventral luxation:
  • Flektera MCP-leden och tryck sedan volart på grundfalangen för att föra leden tillbaka på plats. 
  • Om det inte går, dvs. fingret fjädrar tillbaka eller vid instabilitet så planeras patienten för öppen reposition (vanligen interponerad volarplatta). 

Uppföljning
Återbesök i samband med avgipsning och klinisk kontroll hos arbetsterapeut. Även rörelseträning hos arbetsterapeut. 

Operation

Öppen reposition
  • MCP-1: Sluten reposition kan vara svårt då repositionshinder kan bero på att volarplattan är inslagen.
  • MCP-2: Oftast öppen reposition p.g.a. att caput metacarpale 2 låses av de tvärgående stråken i palmarisaponeurosen. 

Meniskskada

BAKGRUND

Definition

Skada av menisk, antingen mediala eller laterala menisken.

Skademekanism

Uppstår oftast efter rotationstrauma/vridvåld, framför allt med knäleden i belastad flexion.
  • Hos yngre uppstår skadan efter idrott.
  • Hos äldre kan besvären komma spontant, eller efter lindrigt våld, p.g.a. meniskdegeneration.

Relativ Anatomi

Den mediala menisken är fastare bunden till mediala kollateralligamentet än den laterala och skadas därför oftare.

Patoanatomi

  • Mediala meniskskada är vanligast.
  • Unga aktiva personer får ofta vertikala rupturer och äldre drabbas av degenerativa rupturer med uppfransning och flikar.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

  • Smärta och svullnad i knät, medialt eller lateralt, beroende på vilken menisk som är skadad.
  • Ofta tycker patienten att något är löst och att det knäpper i knäet samt en känsla av att knät hakar upp sig.
  • Ibland kan patienten få knät låst sig i flekterat läge.
    • En låsning kan vara intermittent och uppkomma efter specifika rörelser. En låsning innebär ett mekaniskt hinder av rörelseomfånget i knäleden, med flexions- eller extensionsdefekt eller både. Orsakas vanligen av att menisken luxeras in i leden, t.ex. vid en bucket-handleruptur.

Kliniska Fynd

Inspektion: Ofta hydrops/ledutgjutning (ökad mängd ledvätska).
Palpation: Palpationsömhet över mediala eller laterala ledspringan.
Rörelse:
  • Rotation av underbenet med böjt knä utlöser smärta medialt eller lateralt.
  • Ofta nedsatt extensions- och flexionsförmåga.
Specifika tester: Hälen pekar åt menisk som testas.
  • McMurray-test: Flektera ben 90° knä och 90° i höft. Sätt ena handen över knäet och andra om hälen.
    • Mediala menisken: Rotera hälen inåt samtidigt och extendera knäet. Testet är positivt ett kännbart klick i knäet eller smärta.
    • Laterala menisken: Används samma grepp som ovan. Rotera häl utåt istället och extendera knäet.
  • Apley-test. Patienten ska ligga på mage med 90° flexion i knäet. Ta tag i foten och komprimera samt rotera i knäet.
    • Mediala menisken: Rotera hälen inåt. Positivt test vid smärta.
    • Laterala menisken: Rotera hälen utåt. Positivt test vid smärta.
  • Thessaly-test: Patienten står på ett ben och flekterar knät lätt (5-10°) och vrider därefter på kroppen åt höger samt åt vänster (foten ska inte röra på sig utan rörelsen ska sitta i knäet). Positivt test är smärta medialt/lateralt i knät.

Slätröntgen

Slätröntgen görs för att utesluta skelettskada.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat vid misstänkta meniskskador eller vid osäkerhet. Akut MRT är generellt endast indicerat vid misstänkta kombinationsskador, d.v.s. skador av både korsband, menisk och kollateralligament.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftig extensionsdefekt/låsning som ger kraftig smärta.

Egen Handläggning

Allmänt: Vid kraftig hydrops kan man punktera knäet för att evakuera ledutgjutningen.
Akut låsning som inte kan hävas: Subakut artroskopi inom några dagar ifall man inte kan häva låsningen.
Akut låsning som kan hävas:
  • Behandla symtomatiskt med linda och kryckkäppar.
  • Recept på NSAID och remiss till fysioterapeut.
  • Uppföljning med klinisk kontroll efter 2-4 veckor.
  • Vid kvarstående låsning (mekaniskt rörelsehinder) planeras patienten för artroskopi med sutur eller resektion av den skadade delen.
    • Det är viktigt att tidigt diagnostisera meniskskador som lämpar sig för sutur, d.v.s. kapselnära rupturer, hos patienter < 35 år.
Misstänkt meniskskada utan extensionsdefekt:
  • Behandla symtomatiskt med linda och kryckkäppar. Patienten bör undvika belastad flexion och rotation.
  • Recept på NSAID och remiss till fysioterapeut.
  • Uppföljning med klinisk kontroll efter 2-4 veckor.
  • Vid kvarstående symtom efter 2-3 månader kan man operera artroskopiskt med sutur eller resektion av den skadade delen.
Misstänkt meniskskada med extensionsdefekt:
  • Behandla symtomatiskt med linda och kryckkäppar.
  • Recept på NSAID och remiss till fysioterapeut.
  • Uppföljning med klinisk kontroll efter 2-4 veckor. Vid kvarvarande extensionsdefekt > 15° planeras patienten för artroskopi inom 2 veckor.

Operation

Menisksutur: Efter sutur av en meniskruptur får patienten maximalt flektera 30° och belasta enbart i extension under 6 veckor.

PROGNOS

PROGNOS

  • Hos majoriteten av patienterna med meniskskada går besvären över spontant inom 3-4 månader.
  • Meniskskada och meniskektomi kan leda till broskskador och ökad risk för sekundär artros.

Metakarpalbensfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på metakarpalben. Denna översikt tar upp, framför allt, frakturer på metakarpale 2-5.

Skademekanism

Subkapitulär fraktur på metakarpale 5 uppstår ofta vid ett knytnävsslag.

Patoanatomi

Vanliga skador på skaftet är spiral- och tvärfraktur. Uppsplittrad fraktur genom basen av metakarpale 1 kallas Rolandofraktur.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever smärta, svullnad och oförmåga att röra i fingrarna p.g.a. smärta.

Kliniska Fynd

  • Palpationsömhet över mellanhanden och indirekt smärta vid axial belastning/kompression av benet.
  • En mindre framträdande knoge kan tyda på en förkortning i det frakturerade benet.
  • Rotationsfelställning måste uteslutas med klinisk kontroll och syns inte på vanliga röntgenbilder. Vanligen ska fingrarna ska de peka mot skafoideum vid flexion av dem och de inte ha en tendens att korsa varandra.

Slätröntgen

Vanlig slätröntgen är tillräcklig för diagnos.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid öppna frakturer.
  • Vid kraftiga felställningar där det är svårt att reponera frakturen.

Egen Handläggning

  • Reponera fraktur vid behov, d.v.s. vid oacceptabelt frakturläge. Reposition utförs efter lagd ledningsanestesi genom att fragmentet trycks upp med fingret i 90° flexion i MCP-leden. Frakturen fixeras därefter med gipsskena.
  • Spiralfrakturer, tvärfrakturer och subkapitulära frakturer med liten förkortning och vinkelfelställning kan behandlas med tre- eller fyrfingerskena i 4 veckor. En subkapitulär fraktur på metakarpale 5 med acceptabelt frakturläge kan även behandlas med tvåfingerförband mellan ring- och lillfinger, eventuellt kompletterat med ett elastiskt stödförband från fingerbaser till handled.
    • Trefingerskena sätts om frakturen är lokaliserad på metakarpale 4- eller 5. En fyrfingerskena sätts om frakturen är lokaliserad på metakarpale 2- eller 3.
  • Om reposition är nödvändig, görs detta efter lagd ledningsanestesi genom att fragmentet trycks upp med fingret i 90 graders flexion i MCP-leden (figur 7.4). Frakturen fixeras med skena i 3 veckor. Läget är instabilt, och det kan kontrolleras med röntgenundersökning efter en vecka. Rolandofrakturen

Acceptabla Frakturlägen
  • Spiralfraktur med ≤ 2 mm förkortning, då det kan upplevas som kosmetiskt störande.
  • Subkapitulär metakarpale 5-fraktur med ≤ 55° volar vinkelfelställning.
  • Rotationsfelställning är aldrig acceptabel.

Uppföljning
Återbesök om 7 dagar för röntgenkontroll. Därefter avgipsning och rörelseträning efter gipstiden.

Operation

  • En spiralfraktur kan fixeras med stift, skruvar eller cerclage. 
  • En tvärfraktur efter klämskada eller annat direktvåld kan vara mycket instabil och därför behöva fixeras med stift eller platta och skruvar.
  • Subkapitulära frakturer opereras vanligen med stift.
  • Rolandofrakturen opereras oftast med stiftning, platta eller extern fixation.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är vanligen god. De flesta frakturer läker.

Metatarsalbensfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på ett eller flera metatarsalben. Frakturer genom basen av metatarsale 5 tas upp i separat kapitel (Metatarsale 5-fraktur). 

Epidemiologi

Vanlig fraktur.

Skademekanism

Kan uppstå efter både överbelastning, feltramp och som klämskada (med samtidig mjukdelsskada). Ibland är en eller flera tarsometatarsalleder luxerade (tänk då på Lisfranc-skada; uppstår oftast p.g.a. indirekt våld).

Patoanatomi och Typer

  • Oftast är ett ben engagerat, men efter kraftigt våld, t.ex. klämskada, kan flera ben eller samtliga ben vara frakturerade.
  • Det finns ett antal typskador:
    • Stressfraktur (marschfraktur) av skaftet.
    • Avulsionsfraktur genom basen av metatarsale 5 (fästet för m. peroneus brevis).
    • Jonesfraktur (genom proximala metatarsale 5).
    • Skaftfraktur.
    • Fraktur subcapitalt på ett eller flera ben. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse av tår och fotled p.g.a. smärta. Svårighet eller oförmåga att belasta.

Kliniska Fynd

  • Smärta, rörelseinskränkning, svullnad och palpationsömhet. Eventuellt öppen skada. 
  • Svårighet eller oförmåga att belasta.
    • Vid stressfraktur kan diagnosen misstänkas om besvären kommit efter överbelastning.

Slätröntgen

Påvisar frakturerna. Ibland är en eller flera tarsometatarsalleder luxerade (tänk då på Lisfranc-skada).

Datortomografi (DT)

  • Indicerat för kratläggning av framför allt multipla frakturer samt även vid misstanke om Lisfranc-skada.
  • Vid stressfraktur kan en röntgenundersökning till en början vara normal.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggningen sker vanligen via ortopedmottagningen. Dock ofta inläggningsfall p.g.a. kraftig smärta, svullnad och eventuellt hudproblem. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftig svullnad och smärta. 
  • Dislocerade MT-frakturer.
  • Vid misstänkt Lisfranc-skada. 

Egen Handläggning

  • Vid ringa dislokation sker behandling med underbensgips under 4-6 veckor. 
  • Röntgenkontroll efter 1 vecka. Därefter efter avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.

Operation

Dislocerad skaft- eller subkapitulär fraktur: Kan det vara nödvändigt med operation. Frakurerna måste ofta reponeras öppet och transfixeras med Kirschnertrådar (stift) och/eller skruvar. Därefter underbensgips i 4-6 veckor.
Kompartmentsyndrom i foten: Det finns sällan indikation för operation då adekvat öppning av alla kompartment i sig ofta gör större skada än nytta.

PROGNOS

PROGNOS

Patienten kan ofta få bestående besvär trots adekvat behandling av frakturerna vid omfattande kontusions- eller klämskador. Detta p.g.a. att det även finns mjukdelsskador. Behandlingen är inlägg och ibland specialtillverkade skor som kan lindra symptomen.
Kategorier Fot

Metatarsale 5-fraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur i basen av metatarsale 5.

Epidemiologi

Relativt vanliga skador.

Klassifikation

Frakturen kan delas in i 3 zoner (A-C).

Klassifikation av Metatarsale 5-basfraktur
Zon AAvulsionsfraktur av tuberositas ossis metatarsi 5. Kallas även pseudo-Jones-fraktur.Klicka för större bild:
Zon BTvärfraktur på basen av MT-5-diafysen (Jones-fraktur).
Zon CDiafysär stressfraktur.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svårighet eller oförmåga att belasta.

Kliniska Fynd

  • Svullnad och rörelseinskränkning.
  • Palpationsömhet över basen av metatarsale 5.

Slätröntgen

Röntgen påvisar skadan.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftig dislokation av en avulsionsfraktur. 
  • Vid Jones-fraktur som inte läkt. 

Egen Handläggning

Fraktur genom tuberositas ossis metatarsi 5 (avulsionsfraktur): Detta är en form av slitfraktur. Behandlas med ortos (Walker-ortos) eller underbensgips i 4-6 veckor. Full belastning är tillåten. Röntgenkontroll efter 1 vecka. Avgipsning och röntgenkontroll efter gipstiden.
Tvärgående basfraktur på metatarsale 5 (Jones-fraktur): Denna fraktur leder inte sällan till läkningsstörning. Sätt ett underbensgips med stegmarkering under 6 veckor. Röntgenkontroll efter 1 vecka. Avgipsning och röntgenkontroll efter gipstiden.
Stressfraktur: Underbensgips under 4 veckor. Full belastning är tillåten. Avgipsning och röntgenkontroll efter gipstiden.

Operation

Avulsionsfraktur: Stor dislokation (> 2-3 mm) kan behöva att opereras.
Jones-fraktur: Operation med osteosyntes, eventuellt kombinerad med bentransplantation, utförs vid tecken på utebliven läkning (pseudoartros). I fall där man inte vill invänta naturlig läkning (t.ex hos idrottare) kan man överväga fixation med skruv.
Kategorier Fot

Monteggiafraktur

BAKGRUND

Definition

Underarmsfraktur genom övre tredjedelen av ulna med samtidig luxation av caput radii.

Skademekanism

Skadan uppstår efter direkt våld (vanligen efter kraftigt våld) mot ulna.

Patoanatmi

Caput ulnae kan luxera framåt, bakåt eller åt sidan. Ofta ses en proximal ulnafraktur med dorsalt öppen vinkel samt volar luxation av caput radii.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga att röra i underarmen. 

Kliniska Fynd

  • Kraftig svullnad av armbågen. 
  • Palpationsömhet över frakturen.

Slätröntgen

  • Gör röntgen av underarm och armbåge. 
  • En isolerad greenstick-fraktur på ulna kan vara en Monteggiafraktur, och caput radii kan ha reponerats spontant.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen. Vid kraftig dislokation och/eller smärta läggs patienten in. Kan då även opereras subakut. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid påvisad skada då denna fraktur ska opereras. 

Egen Handläggning

  • Fixera armen i hög gipsskena. Både ulna och radiushuvudet måste reponeras varför operation är nödvänding. Planera för subakut operaion (inom 72 timmar).
  • Hos barn kan man nästan alltid göra en sluten reposition i narkos och därefter sätta en helarmsgips.
    • Vid luxation av caput radii framåt eller åt sidan fixeras armbågen i 90-100° flexion och supination i underarmen under 6 veckor.
    • Vid luxation bakåt gipsas armen i högst 45° flexion och neutralläge av underarmen under 4 veckor. 
    • Röntgenkontroll efter 1 vecka.

Operation
  • För reposition av caput radii krävs bra reposition av ulna. Detta görs med en öppen reposition och osteosyntes med platta och skruvar. Ligger caput radii fortfarande dislocerat, måste även det reponeras öppet.
  • Om stabilitet uppnås behövs ingen yttre fixation utan aktiv rörelseträning kan påbörjas omedelbart.

Nagelskada

BAKGRUND

Definition

Skada på nagelbädd och/eller nagelmatrix.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad distalt i fingret och/eller hematom. Subungualt hematom (instängt hematom) är smärtsamt.

Kliniska Fynd

Man måste undersöka skadan med avseende på omfattningen. Om nageln är lös, lyfts den försiktigt så att man kan se nagelbädden.

Slätröntgen

Slätröntgen är ofta indicerat, framför allt eftersom fraktur kan störa nageltillväxten.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvård, via akutmottagningen eller vårdcentralen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid omfattande nagelskada, t.ex. nagelbäddskador som behöver att sys. Dessa kan vara svåra om man är ovan.

Egen Handläggning

  • Subungualt hematom (instängt hematom) evakueras genom att man gör hål i nageln genom att man med lätt hand roterar en kanyl (blå eller grön) mot nageln. Man kan även evakuera detta med ett glödgat gem.
  • En avlöst nagel reponeras och fixeras med två suturer (Ethilon). 

Uppföljning
Avlöst nagel som reponerats kan behöva påtittas efter cirka 7 dagar, via ortopedmottagningen. Övriga skador, så som subungualt hematom, följs upp via vårdcentralen.

Operation

Sårskada i nagelbädden och avlösning av fingertoppen suturera med 6-0 PDS-sutur, så att nagelbädden blir exakt adapterad. Nageln läggs sedan tillbaka och sutureras med Ethilon som skydd för bädden.

PROGNOS

PROGNOS

Nagelskada kan orsaka deformering av nageln och ibland kraftiga besvär.

Nervskada, Hand

BAKGRUND

Definition

Skador på nerver i handen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever att fingret eller en del av fingret domnar bort. 

Kliniska Fynd

  • Det är extra viktigt att man undersöker nervfunktionen vid sårskada på hand och underarm, eftersom risken för skada är större än på andra ställen.
  • Vid undersökning finner man känselbortfall och nedsatt motorisk funktion motsvarande den skadade nerven.

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården, via akutmottagningen och därefter handkirurgiska kliniken. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid bekräftade eller misstänkta nervskador i handen.

Egen Handläggning

Nervskador i handen bör behandlas av ortoped eller handkirurg. Vanligen måste digitalnervskador proximalt om distala falangen sys.

Operation

Digitalnervskador proximalt om distala falangen bör sutureras. Digitalnerver kan ortoped och handkirurg, medan skada på större nerver bör remitteras till handkirurg. Efter sutur av digitalnerv fixeras handen med gipsskena i funktionsställning under 3 veckor.

Olekranonbursit

BAKGRUND

Definition

Inflammation i slemsäcken utanför olecranon.

Etiologi

  • Kan uppkomma p.g.a. upprepat tryck mot armbågen (“studentarmbåge”) eller efter trauma.
  • Inflammationen är oftast aseptisk, men infektion (septisk bursit) kan förekomma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svullnad över olekranon.

Kliniska Fynd

Man finner rodnad, fluktuerande svullnad och ömhet över olecranon.

Slätröntgen

Inte indicerat.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker vanligen i öppenvården, t.ex. akutmottagning eller vårdcentral.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Septisk olekranonbursit som måste dräneras och där man behöver hjälp med detta. 

Egen Handläggning

  • Vid aseptisk bursit kan man dränera bursiten och injicera kortison i bursan. Detta kan kan förkorta läkningen. , men terapi med ett NSAID-preparat går också bra.
  • Vid misstanke om infektion (septisk bursit) bör man punktera och, om innehållet är grumligt, skicka för odling. Därefter dräneras bursiten och man påbörjar behandling med flukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 i 7 dagar i väntan på odlingssvaret.

Uppföljning
Återbesök till ortopedkliniken endast om man dränerat en septisk bursit på akuten. Planera för återbesök om 7 dagar för sårkontroll.

Operation

Operation kan vara indicerat vid recidiverande och kronisk bursit där man exstirperar (tar bort) bursan.

PROGNOS

PROGNOS

Recidiv är inte ovanligt.

Olekranonfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur genom olekranon. 

Epidemiologi

Frakturen förekommer oftast hos vuxna och är ovanlig hos barn.

Skademekanism

Frakturen förekommer efter fall direkt på armbågen samt som slitskada efter en kraftig kontraktion i triceps. 

Patoanatomi

  • Frakturen är oftast tvär- eller lätt snedgående. Ibland förekommer komminuta frakturer med intermediärfragment.
    • Direktvåld ger ofta en uppsplittrad fraktur.
    • Slitskada ger en tvär eller något sned fraktur.
  • Lokaliseras oftast till ett par centimeter distalt om olekranonspetsen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse av armbågen. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad, hematom (subkutant) och palpationsömhet över olekranon. Ibland känns en palpabel frakturdiastas (diastasen mellan fragmenten), denna uppstår vid en dislocerad slitskada.
  • Kraftig smärta vid rörelse. 

Slätröntgen

Frakturen syns vid bäst på sidobilden. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid icke-acceptabelt frakturläge (operation kan då vara aktuell).
    • Vid diastas i frakturen (då tricepssenan drar i olecranon) måste frakturen reponeras och fixeras för att patienten ska återfå normal sträckkraft.

Operation
Osteosyntes: Målsättningen är att få en så stabil fixation att man kan börja rörelseträna senast efter två veckor.
  • Tvärfraktur: En enkel tvärfraktur kan fixeras med två parallella stift (intramedullär skruv) samt cerclagetråd i åttaformation (kallas då Zuggurtung-teknik).
  • Segmentell/komminut eller mer distal fraktur: Här kan det vara lämpligare med platta.

Egen Handläggning

  • Vid acceptabelt läge ges en dorsal gipsskena i 45° flexion under 3-4 veckor.
  • Skriv recept på smärtlindrande läkemedel, t.ex. paracetamol och vid kraftig smärta t.ex. oxikodon i lågdos under kort tid. 

Acceptabelt Frakturläge
  • Odislocerad eller lätt dislocerad (< 2 mm) fraktur.
  • Dislocerad fraktur hos gamla och sköra patienter med låga funktionskrav eller patienter med någon kontraindikation eller ökad operationsrisk.

Återbesök

  • Vanligen återbesök efter 7-10 för röntgenkontroll.
  • Hos äldre patienter med dislocerade frakturer som inte ska opereras gäller återbesök för klinisk kontroll efter 3-4 veckor (utan röntgenkontroll). 

Öppen Fraktur

BAKGRUND

Definition

Öppen skada innebär en direktförbindelse mellan ett sår på hudytan och fraktur respektive ledhåla.

Klassifikation

Gustilo-Anderson-klassifikation
Öppna frakturer klassificeras enligt Gustilo och Anderson, efter mjukdelsskadans omfattning i (högenergiskada alltid Grad III).
  • Grad 1 (ev. 2)-skada behandlas i allmänhet som en sluten fraktur med tillägg av antibiotika och vid behov tetanusprofylax.
  • Grad 2-3-skada behandlas efterföljande riktlinjer och i samråd med ortopedbakjour.

Klassifikation av öppna frakturer enligt Gustilo och Anderson (GA)
 Definition
GA 1Sår  <1 cm, rent.
GA 2Sår  >1 cm utan uttalad mjukdelsskada.
GA 3AHögenergetiskt våld (krosskada) oavsett storleken på sår med devitaliserade och kontaminerade mjukdelar. Adekvat mjukdelstäckning av frakturen är möjlig, trots uttalad mjukdelsskada
GA 3BSom 3A och med skadat periost och blottat ben, ofta med kraftig nedsmutsning. Plastikkirurgi krävs.
GA 3CÖppen fraktur med artärskada som behöver behandlas.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Många GA 1-skador kan skickas hem i vänta på operation. Recept på antibiotika skrives. Patienter med större skador ska läggas in.

Akut Handläggning

  • Initialt bör man observera och dokumentera distalstatus.
  • Dokumentera skadan, om möjligt, med digitalkamera. 
  • Grovreponera, lägg om sterilt, och fixera i gipsskena.
  • Ge antibiotika, t.ex. Ekvacillin 2 g x 3 i.v. 1 dygn därefter fortsatt eveventuellt antibiotikabehandling beroende på kliniskt status. Vid pc-överkänslighet ges klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. Tetanusprofylax i de flesta fall eller vid behov. 
  • Skriv akut röntgenremiss.
  • Trombosprofylax ges vid alla större trauma, speciellt nedre extremiteterna och/eller bäckenet.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid öppna frakturer.

Operation
  • På operation utförs noggrann mekanisk rengörning med riklig och försiktig urspolning av såret med flera liter fysiologisk koksaltlösning. Man kan även använda trycklavage med försiktighet. Omgivande hud tvättas med klorhexidinsprit. Därefter excideras all devitaliserad (död) vävnad, d.v.s. hud, subkutan vävnad, muskulatur och fascior. Såret läggs om därefter med koksaltfuktade kompresser. Frakturen bör stabilisering med minsta möjliga friläggning. Sårkontroll och eventuell sårrevision eller sekundärsuturering utförs efter 2-4 dagar.
    • Vid omfattande extremitetsskada kan primär amputation övervägas (Mangled Extremity Severity Score = MESS).
  • Efter frakturstabilisering ska skelettet täckas, om möjligt, av vävnad. Huden får primärsys endast om det kan ske utan stramning. Om såret är höggradigt kontaminerat eller om lång tid har förflutit mellan olycksfall och operation (> 6-8 timmar) eller om risk för kompartmentsyndrom finns, ska såret lämnas öppet för sekundärsuturering efter 5-7 dagar alternativt VAC-behandling och/eller delhudstransplantation.
    • Tidig kontakt bör tas med plastikkirurg vid omfattande huddefekter.
  • Vid öppen ledskada spolas leden med fysiologisk koksaltlösning. Därefter utförs exakt reposition av ledytan eventuellt med temporär stiftning. Avlastande hjälpsnitt i huden för ledtäckning kan ibland behöva användas. Leden får dock inte lämnas öppen.
  • Den fortsatta handläggningen bestäms av det postoperativa förloppet och aktuell typ av skada.

Paronyki

BAKGRUND

Definition

Infektion kring nagelbandet. Kan vara kronisk eller akut.

Patomekanism och Etiologi

Akut infektion: Uppstår oftast efter mindre sår på nagelbandet. Vanligen orsakat av S. aureus eller S. pyogenes (GAS).
Kronisk infektion: Uppstår hos personer som ofta har händerna blöta, t.ex hos diskare eller slaktare. Vanligen orsakat av Candida.

Patofysiologi

Infektionen kan leda till abscessbildning längs bandet och vid nagelroten. Infektionen kan även sprida sig under nageln.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och bultande känsla i distala delen av fingret. 

Kliniska Fynd

  • Ses svullnad, rodnad, och värmeökning längs nagelbandet. 
  • Man kan ofta se varansamling kring nagelbandet och ibland även under nageln. 

Slätröntgen

Inte nödvändigt. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker på akutmottagningen och på vårdcentralen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid hjälp med dränering av abscess. 

Egen Handläggning

  • Om ingen tydlig abscessbildning kan påvisas ges enbart flukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 i 7 dagar. 
  • En abscessbildning måste dräneras under fingerbasblockad (t.ex. med Carbocain/Lidocain) med en längsgående incision vid nagelkanten. Vid spridning av infektionen under nageln måste hela eller en del av nageln tas bort. Efter adekvat dränering ges oftast flukloxacillin enligt ovan.
  • Uppföljning sker via vårdcentral med omläggning av distriktssköterska

Patellafraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på patella.

Skademekanism

  • Uppkommer oftast genom direktvåld mot patella. Kan då vara komminut.
  • Ibland kan frakturen vara en ren slitfraktur, som uppstår p.g.a. kraftig kontraktion av quadricepsmuskulaturen.

Patoanatomi

  • Tvärfraktur orsakas oftast av slitvåld.
  • En komminut fraktur uppstår vanligen från direktvåld.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svårigheter att röra i knäet och att stå på benet. I många fall kan patienten inte lyfta benet med rakt knä.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad (hemartros).
Palpation: Palpationsömhet över patella. Vid dislocerad tvärfraktur kan man palpera en diastas. 
Rörelse: Ofta har patienten svårt att extendera i knäet och hålla det rakt. Detta kan vara p.g.a. sidosträckare som inte är intakta.

Slätröntgen

Tillräckligt för diagnos och planering av behandlingen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom ortopediska öppenvården. Patienten kan läggas in om denne inte klarar sig hemma.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstanke om någon annan skada än patellafrakturen.

Egen Handläggning

  • Vid kraftig svullnad (hemartros) kan knäet punkteras för smärtlindring. 
  • Vid acceptabelt frakturläge sätts en knäkappa (ett långt bengips) eller ortos under (4)-6 veckor. Patienten får då belasta benet med sträckt knä.
    • Planera för röntgenkontroll efter 7-10 dagar. 
    • Fysioterapi (quadricepsträning) efter gipstiden.
  • Vid oacceptabelt läge planeras patienten för poliklinisk operation subakut (inom 72 timmar). Sätt då en knäkappa (eller lång gipsskena) och ge smärtlindring. 

Acceptabelt Läge
  • Vid odislocerad eller ringa dislocerad tvärgående (horisontell) fraktur med dislokation < 3 mm samt bevarad sträckförmåga i knät.
  • Längsgående (vertikala) frakturer.

Operation

Osteosyntes:
  • Indikation: Oacceptabla tvärgående frakturer.
  • Metod:
    • Vanligen osteosyntes med stift och cerclage (metalltråd) i 8-formation (Zuggürtung) eller enbart två cerclage runt patella.
    • Ibland opereras frakturen med platta och skruvar.
  • Postoperativt: Om osteosyntesen är stabil behövs inte något gips. Rörelseövningar kan då startas omedelbart. Annars gäller knäkappa i 6 veckor samt innervationsträning av quadriceps och understödda benlyft. 
    • Patienten får belasta benet med sträckt knä.

PROGNOS

PROGNOS

Vanligen god benläkning. Risk finns för sekundär artros (patellofemoralt) om repositionen vid osteosyntesen (avseende ledytedelen) är dålig.

Patellaluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation av patella.

Epidemiologi

Ses oftast i tonåren.

Skademekanism

Uppstår när knät belastas i flexion, vid vridvåld av knäet samt vid kraftig quadricepskontraktion över valgusställt knä eller vid direkt våld mot patella från medialsidan.

Predisponerande Faktorer

Riskfaktorer kan vara allmän ledlaxitet, för grund/dysplastisk femursulcus (patellarled/fossa intercondylaris femoris), stor Q-vinkel (> 20° hos kvinnor och > 15° hos män) eller för högt belägen patella (patella alta). 

Patoanatomi

Vid traumatisk luxation sker ofta en ruptur av mediala retinaklet, eventuellt innefattande skalformat benfragment från patellas mediala kant.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

  • Smärta och svullnad och svårighet att röra på knäet. Det är dock ovanligt att patienten kommer till akutmottagningen med patella luxerad. Patella har då reponerats spontant eller av patienten. Patella reponeras när patienten sträcker på knät. 
  • Ofta faller patienten handlöst när patella luxerar eftersom att knäet viker sig plötsligt.

Kliniska Fynd

Inspektion: Ofta svullnad (kvarstående hemarthros). Vid luxation håller patienten knäet lätt flekterat och patella är oftast lateralställd.
Palpation: Palpationsömhet över mediala patellaranden.
Rörelse: Smärta vid rörelse. 

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- och lateralbild samt axialbild av knäet. 
Fynd: På axialbilden kan man se ett skalformat benfragment från patellas mediala kant. Ibland uppstår osteokondral skärningsfraktur i patellas ledyta eller i laterala femurkondylen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårigheter med att reponera luxationen.
  • Vid intraartikulära fragment.

Egen Handläggning

Vid enbart luxation: Reposition, efter smärtstillning, sker genom försiktigt extension av knäleden.
  • Punktera knäet för evakuering av hemartros.
  • Därefter får patienten en linda, kryckor och remiss till fysioterapeut för tidig mobilisering och quadricepsträning. Detta gäller förstagångsluxationer men även recidiverande patellarluxationer.
  • Patienten bör få en patellastabiliserande ortos som används vid belastning (under 6 månader).
Vid osteokondral fraktur: Påvisat intraartikulärt fritt benfragment kan vara tecken på osteokondral fraktur. Fragmentet bör avlägsnas eller fästas tillbaka inom ett par dygn. 

PROGNOS

PROGNOS

  • Recidiv är vanligt, framför allt vid dysplastisk femursulcus (patellarled).
  • Recidiverande patellarluxationer kan kräva senare rekonstruktiv kirurgi. Obehandlad kan recidiverande patellarluxation leda till femuropatellära besvär.

Patellarseneruptur

BAKGRUND

Definition

Skada/ruptur av patellarsenan (ligamentum patellae).

Epidemiologi

Skadan ses vanligast hos yngre män, ofta i samband med idrott.

Skademekanism

Uppstår efter en kraftig kontraktion av quadricepsmuskulaturen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga till att sträcka i benet. Ofta diskreta lokalsymptom.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad (hemartros).
Palpation: Vanligen en palpabel defekt (senruptur) på platsen för patellarsenan.
Rörelse: Oförmåga att lyfta benet rakt.

Slätröntgen

Kan påvisa att patella är högt belägen (patella alta).

Ultraljud (UL)

Patellarseneruptur är en klinisk diagnos. UL ska endast göras vid tveksamhet. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt skada då dessa skador ska opereras.

Egen Handläggning

Patienten planeras för operation vanligen subakut (inom 72 timmar). Sätt en gipsskena (helben). Patienten kan skickas hem i väntan på operation annars får man lägga in patienten. Vid hemgång ges kryckkäppar och smärtlindring.

Operation

  • Operationen utförs vanligen med icke-resorberbara suturer genom patellarsenan som förs genom 2-3 hål i patella. 
  • Postoperativ behandling med immobilisering med knäkappa eller knäledsortos (låst) i 6 veckor. Full belastning i extenderat läge är tillåten.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är god med ett gott funktionellt slutresultat om patienten opereras. Dock ger obehandlade senrupturer uttalad funktionsnedsättning.

Peroneussenluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation/subluxation av peroneussenorna. Kan förekomma akut men även i kronisk form.

Skademekanism

Uppkommer vid kraftig dorsalflexion av foten i kombination med muskelkontraktion.
  • En riskfaktor kan vara en för grund fåra baktill på laterala malleolen.

Patoanatomi

Senorna luxerar ur sin fåra på laterala malleolen. Ofta finns det en ruptur av retinaklet.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta (ofta plötslig), svullnad och svårigheter att stå och gå. Kan förväxlas med fotledsdistorsion. I vissa fall kan patienten själv framhäva luxationen och tycker att det klickar över laterala malleolen.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad och hematom vid laterala malleolen.
Palpation: Palpationsömhet bakom laterala malleolen. Senorna kan palperas liggande ytligt på laterala malleolen i kroniska luxationer. Ibland också vid de akuta fallen.
Rörelse: Luxerade senor går att föra på plats men de luxerar lätt spontant eller vid provokation (viss rörelse i fotleden).

Slätröntgen

Utförs för att utesluta akut skelettskada.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården. 

Egen Handläggning

Akut skada
Reponera senorna och om dessa ligger kvar på plats efter repositionen kan man gipsbehandla i 6 veckor. Dock är operation ofta nödvändig.

Kronisk skada
Operation är ofta nödvändig. 

Operation

  • Ett flertal operationsmetoder finns beskrivna. En metod är att restituera retinaklet och därefter eventuellt förstärka med periostlambå.
  • Postoperativ behandling är gips i 6 veckor med full belastning.

Perthes-sjukdom (Barn)

BAKGRUND

Definition

Aseptisk nekros av en del eller hela epifysen av caput femoris.

Epidemiologi

Tillståndet är vanligare hos pojkar, förekommer i samma ålder som coxitis simplex, och symtomen är också till en början desamma.

Etiologi

Tillståndet orsakas av en tillfällig störning av blodcirkulationen till caput femoris, vilket ger en aseptisk nekros av en del eller hela epifysen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Besvären är dock mer långdragna och återkommande.

Kliniska Fynd

Vid undersökning finner man inskränkt rörlighet och smärta i höften.

Slätröntgen

Slätröntgen kan vara normal under de första 3-4 veckorna. 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT visar tidigt signalförändringar i epifysen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom slutenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt/påvisad Perthes-sjukdom.

Egen Handläggning

Behandlingen är till en början symtomatisk. Patienten bör remitteras till barnortoped.

Definition

I vissa fall opereras patienten för att förhindra eller minska deformering av caputepifysen. 

Uppföljning

Tillståndet följs via ortopedmottagningen. Förloppet kontrolleras med konventionell röntgenundersökning och MRT efter 3, 6 och 12 månader. 

PROGNOS

PROGNOS

Slutresultatet kan bli en tillplattning och breddökning av caput (coxa plana).

Pigluxation

BAKGRUND

Definition

Subluxation av caput radii.

Epidemiologi

Relativt vanlig skada hos barn i 1-5 årsåldern.

Skademeksnim

Uppkommer genom kraftigt ryck i pronerad underarm, t.ex. när någon lyfter eller drar barnet i armen.

Patoanatmi

Det sker en subluxation av caput radii ur ligamentum anulare radii.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Barnet vill inte röra i armen. Anamnesen är ofta oklar.

Kliniska Fynd

  • Barnet håller armen intill kroppen, pronerad och med armbågen lätt flekterad.
  • Ingen svullnad eller felställning kan ses. 

Slätröntgen

Slätröntgen behövs inte för diagnos eller behandling. Indicerat om man inte är säker på att det rör sig om en pigluxation. Kan även vara indicerat efter misslyckat repositionsförsök, för att utesluta andra skador.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården på akuten eller på vårdcentralen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misslyckade repositionsförsök eller terapiresistenta fall.

Egen Handläggning

  • Reposition sker utan narkos genom supination eller pronation av underarmen till ytterläget med armbågen i flexion och tryck med tummen över caput radii. Repositionen känns som en liten knäpp motsvarande caput radii. Låt sedan barnet leka i väntrummet till att det använder armen igen.
  • Om barnet börjar använda armen efter en stund, behövs ingen röntgenkontroll eller uppföljning.
  • Om repositionen inte lyckas eller om barnet inte börjar att använda armen efter 30 minuter rekommenderas en röngenundersökning. Efter röntgenundersökningen bör avvakta spontan förbättring.
  • Ingen fixation krävs.

Återbesök

Vanligen inget återbesök. Återbesök efter 7 dagar till ortopedmottagningen är indicerad om repositionen inte lyckas. 

PROGNOS

PROGNOS

  • Vanligen god prognos.

PIP-ledsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation/dislokation i PIP-leden. 

Epidemiologi

Den vanligaste fingerluxationen. PlP-Iedsluxation är mycket vanligare än luxation i DIP-leden eller tummens IP-led.

Skademekanism

Orsakas av hyperextensionsvåld, t.ex under handbollspel.

Klassifikation

Luxationen kan vara dorsal, volar eller lateral. 
  • Vid dorsal luxation luxerar mellanfalangen dorsalt i förhållande till grundfalangen.
  • I sällsynta fall ses en volar luxation av mellanfalangen, vilket innebär stor risk för avulsion av extensorsenans fäste dorsalt på mellanfalangens bas.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad och synlig felställning (hyperextensionsställning). 
  • Lokal ömhet och oförmåga till flexion i leden.

Slätröntgen

Kan påvisa avulsionsfragment (slitfragment) som motsvarar volarplattans fäste proximalt-volart på mellanfalangen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårigheter till reposition eller instabilitet efter reposition. 
  • Vid benfragment som är > 1/3 av ledytan (kan vara operationsfall).

Egen Handläggning

Behandlingsöversikt:
  • Utför en sluten reposition i fingerbasanestesi. Repositionen utförs genom drag i fingrets längdriktning och lätt tryck på det dislocerade fragmentet. 
    • Många gånger kan man reponera före röntgenundersökning och sedan göra kontroll med röntgen för att se om leden är reponerad och om det tillkommit en fraktur.
    • Efter reposition bör extensorfunktionen i PIP-leden kontrolleras, även med belastning. Vid misstanke på extensorseneruptur krävs operativ åtgärd för undvikande av s.k. boutonniéredeformitet.
  • Om leden är sidostabil och röntgenundersökningen är normal så immobiliseras leden med tvåfingerförband/tvillingförband i 20-30° flexion i 1-2 veckor. Rörelseträning kan påbörjas genast. Under nattetid kan en skena som håller fingret i extension kan användas. 
  • Vid fraktur av distala fästet för volara senplattan, eller fraktur som omfattar mindre än en tredjedel av ledytan, blir behandlingen ofta gips under 1 vecka och därefter tvåfingerförband.
Uppföljning/återbesök:
  • Uppföljning via arbetsterapeut gäller. Ingen röntgenkontroll behövs. Via arbetsterapeut utförs rörelse- och styrketräning.

Operation
Vid instabilitet och övriga benfragment (> 1/3 av ledytan) så fixeras denna med stift (extensionsblock), eller eventuellt transfixation eller öppen reposition.

PROGNOS

Prognos

Det vanligt med viss kvarstående rörelseinskränkning och svullnad. Dessa kan patienten ha under en lång tid.

Pisksnärtskada

BAKGRUND

Definition

Funktionsstörning efter en distorsion i halsryggen som uppkommit efter pisksnärtsvåld (acceleration/decelerationskraft via indirekt trauma).

Skademekanism 

Skadan uppkommer genom extensions-flexionsvåld, t.ex. när huvudet slungas, t.ex. vid en trafikolycka. Detta kan uppstå då patienten blir påkörd bakifrån först och då kastas bakåt och sedan framåt. Kan även uppstå med andra riktningar och andra typer av olyckor kan ge liknande skada.

Klassifikation

Whiplash associated disorders (WAD): Skadan kan klassificeras enligt WAD 1-3, beroende bl.a. på om det finns neurologiska bortfall eller inte.

Klassifikation av Whiplash Associated Disorders (WAD)
WADSymtomStatus
Grad 0Inga.Normalt.
Grad 1Smärta och stelhetskänsla.Normalt.
Grad 2Som vid grad 1. Nedsatt rörlighet, palpationsömhet.
Grad 3Som vid grad 2 samt neurologiska symtom.Som vid grad 2 samt neurologiska fynd (t.ex. nedsatt sensibilitet, muskelstyrka, senreflexer).
Grad 4Som vid grad 1.Fraktur/dislokation.
 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

  • Smärta och stelhet i nacken, samt ofta huvudvärk.
  • Ibland har patienten även smärta och domning ut i armarna.
  • Observera att symtomen kan uppstå timmar eller dagar efter olycksfallet.
  • Man kan finna inskränkt rörlighet i halsryggen. Sällan har patienten neurologiska bortfallssymtom.

Slätröntgen

Kan vara indicerat vid WAD 1 hos patienter med t.ex. RA eller AS (Mb Bechterew), annars inte vid WAD 1. Dock missas mycket på slätröntgen varför DT rekommenderas när röntgenundersökning är indicerad. 

Datortomografi (DT)

Indicerat vid WAD 2 och 3. 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan vara indicerat vid WAD 3. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården på vårdcentralen eller akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  •  Vid misstanke om/påvisad fraktur eller neurologiska bortfall.

Egen Handläggning

  • Pisknärtsliknande våld mot halsryggen utan neurologiska bortfall och utan instabilitet eller fraktur behandlas med information, fysioterapi och analgetikum/antiflogistikum.
    • Aktiv mobilisering till smärtgränsen bör uppmuntras. Sätt inte på en halskrage. 
    • Informera patienten att det kan ta en lång till till återhämtning och att fysioterapi är viktigt. 
    • Informera patienten att söka vårdcentralen vid kvarstående besvär efter en månad för ny bedömning och annan behandling. 
  • Vid uttalade lokalsymptom där instabilitet inte säkert kan uteslutas rekommenderas en uppföljning med provokationsröntgen i flexion-extension, när smärtan så tillåter, vanligtvis efter cirka 10-14 dagar. 

Återbesök

Vanligen inget återbesök till ortopedkliniken.

PROGNOS

PROGNOS

Gynnsam prognos.

Pulpainfektion

BAKGRUND

Definition

Infektion i fingerblomman. Tumme och pekfinger drabbas vanligast. 

Patogenes

  • Orsakas vanligtvis av bakterier som tar sig via ett penetrerande trauma, t.ex. stickskador (nål, sticka, glasbit).
  • En pulpaabscess kan även bildas från en obehandlad paronyki som sprider sig ned i fingerpulpan. Det är lätt att förbise den djupa komponenten. 

Relevant Antomi

Fingerpulpan är indelad i 15-20 små mikro-kompartments av små fibrösa septa som är belägna mellan periostet och huden volart. Abscessbildning i fingerpulpan leder till ökat tryck i vävnaden och uttalad smärta. Svullnaden och tryckstegringen i vävnaden kan även leda till lokal nekros.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

  • Patienten får en hastigt påkommen bultande smärta, rodnad och svullnad av fingertoppen.
  • Smärtan från en pulpaabscess är oftast mer intensiv än smärtan från en paronychi. 

Kliniska Fynd

  • En ytlig infektion är lätt att se, och vid djup infektion är hela fingerpulpan svullen och kraftigt ömmande. Svullnaden brukar sällan påverka vävnaden proximalt om DIP-leden.
    • Bultande smärta distalt om DIP/IP-led.
    • Rodnad och svullnad distalt om DIP/IP-led.
    • Nekros ses vid mer uttalad infektion.

Differentialdiagnser
Paronyki (nagelbandsinfektion): Infektionen är lokaliserad dorsalt vid nagelbandet. Observera att detta kan leda till pulpainfektion.
Cellulit: Ses en diffus rodnad men ingen abscess.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården, via primärvården eller ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårighet med dränage/dekomprimering av pulpan.
  • Kraftig abscess som måste dräneras på operation.

Egen Handläggning

  • Dränera via incision lateralt på fingerpulpan, strax volart om nagelns laterala kant med samtidig delning av fasciesepta och debridering av infektionshärden. Snitten bör inte gå ut på fingertoppen. T
    • En ytlig infektion incideras var infektionen är lokaliserad. Om det inte inträffar snabb förbättring efter behandling av en ytlig infektion, måste man misstänka att det även finns en djup komponent.
  • Ta odling och ge peroralt antibiotikum, flukloxacillin (Heracillin) 1 g x 3 i 7 dagar.
  • Kan följas upp i primärvård med omläggning av distriktssköterska.

Operation

Vid stor abscess så anmäls patienten för operation med dekomprimering och borttagning av infektionshärd.

PROGNOS

PROGNOS

Det är mycket stram vävnad i fingerblomman, där en infektion med ödem kan ge lokalt kompartmentsyndrom och om den djupa infektionen inte behandlas i tid, finns risk för nekros av pulpan.

Pyogent Granulom

BAKGRUND

Definition

Nodulär snabbväxande kapillärproliferation.

Patogenes

Uppstår ofta på platsen för tidigare trauma. Kan ibland bildas vid utdragna ytliga sårinfektioner.

Patofysiologi

Inflammatoriskt, hyperplastiskt tillstånd, med proliferativ vaskulär vävnad, som kan uppstå under hela livet.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och lättblödande förändring. Kan utvecklas snabbt under några veckor till maximal storlek.

Kliniska Fynd

  • Papel- eller polypliknande förändring med rödbrun glansig yta som är lättblödande. Ibland skaftad granulationstapp.
  • Ses oftast på fingrar.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handlägglning sker i öppenvården, via vårdcentralen eller ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid svårigheter med att excidera förändringen.

Egen Handläggning

  • I vissa fall kan pyogena granulom tillbakabildas, men oftast krävs aktiv behandling.
  • Behandlas med curettage eller planexcision och diatermi. Kan även kompletteras med kryoterapi. Skicka för PAD vid osäkerhet.

Operation

  • Ibland krävs excision av granulationstappen samt diatermering av sårbotten i fullgod anestesi och blodtomhet.
  • Skicka då alltid för PAD.

Quadricepsseneruptur

BAKGRUND

Definition

Skada/ruptur av quadricepsenan.

Epidemiologi

Vanligast hos äldre, framför allt medelålders och äldre män.

Skademekanism

Uppstår efter en kraftig kontraktion av quadricepsmuskulaturen, som t.ex. när man missar ett trappsteg.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga till att sträcka i benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad (hemartros).
Palpation: Vanligen en palpabel defekt (senruptur) ovanför patella.
Rörelse: Oförmåga att lyfta benet rakt.

Slätröntgen

Kan ibland påvisa tunna benfragment proximalt om patella, som tecken på det lösa muskelfästet. Ibland ses även patella baja (lågt belägen patella). 

Ultraljud (UL)

Quadricepsseneruptur är en klinisk diagnos. UL ska endast göras vid tveksamhet. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt skada då dessa skador ska opereras.

Egen Handläggning

Patienten planeras för operation vanligen subakut (inom 72 timmar). Sätt en gipsskena (helben). Patienten kan skickas hem i väntan på operation annars får man lägga in patienten. Vid hemgång ges kryckkäppar och smärtlindring.

Operation

  • Operationen utförs vanligen med icke-resorberbara suturer genom patellarsenan som förs genom 3 hål i patella. 
  • Postoperativ behandling med immobilisering med knäkappa eller knäledsortos (låst) i 6 veckor. Full belastning i extenderat läge är tillåten.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är god med ett gott funktionellt slutresultat om patienten opereras. Dock ger obehandlade senrupturer uttalad funktionsnedsättning.

Radiusfraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala radius med eller utan fraktur på processus styloideus ulnae. 

Epidemiologi

  • Vanligast hos äldre kvinnor med osteoporos efter ett fall i samma plan.
  • Hos yngre krävs oftast kraftigare våld. Handledsfraktur är inte ovanlig hos trafikskadade.

Typer

Colles-fraktur: Vanligaste formen. Distala fragmentet är dorsalbockat, frakturen kan vara både extra- och intraartikulär. Samtidig fraktur genom processus styloideus ses ofta.
  • Uppkommer vid fall på utsträckt dorsalflekterad hand.
Smith-fraktur: Extraartikulär fraktur där det distala fragmentet är volarbockat. Hos yngre patienter och efter kraftigt våld är frakturen oftast intraartikulär.
Barton-fraktur: Intraartikulär fraktur med volart fragment, som ofta har dislocerat proximalt samt med volar subluxation av carpus.
Omvänd Barton-fraktur: Det intraartikulära fragmentet är då dorsalt beläget istället för volart.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga till rörelse p.g.a. kraftig smärta. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad, felställning och hematom. 
    • Ofta ses en dorsal dislokation med en gaffelfelställning (bajonettfelställning) som är typisk vid Colles-fraktur.
    • Felställningen vid Smith- och Barton-fraktur är mindre uppenbar.
  • Palpationsömhet över frakturområdet. Smärta vid rörelse. 
  • Kontrollera distalstatus, speciellt medianusfunktion, då carpaltunnelsyndrom kan förekomma, framför allt vid dorsalbockade frakturer. 

Slätröntgen

Påvisar fraktur. Ofta är röntgenundersökning är tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen. Ibland måste man komplettera med DT. 

Datortomografi (DT)

DT är indicerat vid intraartikulära frakturer samt vid kartläggning av fraktursystemet t.ex. inför en operation. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid icke-acceptabelt läge av en dorsalbockad fraktur. 
  • Vid en volarbockad fraktur.  

Behandlingsmål
  • Man strävar efter att återställa radius distala ledyta så att ledytan står vinkelrät mot radius längsaxel (normalt ses en volar lutning på 10°). 
  • Man försöker även att minska DRU-ledspåverkan genom att ha en förkortning av radius som inte överstiger 2 mm. 

Egen Handläggning

Allmänt
  • Accepterad felställning varierar med ålder och krav på funktion. Större felställning kan ge tillfredsställande resultat hos äldre patienter då belastningen av handleden är liten.
  • Distal radiusfraktur efter fall i samma plan kan vara tecken på osteoporos. Skicka remiss till vårdcentralen för vidare utredning och eventuell behandling. 
  • Det är viktigt att ge instruktioner om rörelseträning av fingrar och axelled vid alla typer av distala radiusfrakturer. Skriv remiss vid besöket på akutmottagningen till fysioterapeut för fortsatt träning.

Reposition
Allmänt:
  • Vid stor felställning reponeras frakturen i intravenös regional anestesi (IVRA) eller lokalanestesi/infiltrationsanestesi i frakturhematomet (då med t.ex. Carbocain 20 mg/ml, ca. 10 ml). Andra alternativ är plexusanestesi eller full narkos.
  • Repositionen görs om möjligt i genomlysning.
  • Efter reposition fixeras frakturen i en radiusskena och en röntgenkontroll utförs.
Repositionsteknik: Traktion i tumme och de radiala fingrarna med mothåll av assistent på överarmen samt gärna handleden över en liten bock. Tryck sedan det distala fragmentet på plats.
  • Ett alternativ är att hyperextendera distala fragmentet, anbringa axiell traktion och sedan trycka distala fragmentet på plats och slutligen flekterar handleden något.
    • Vid behov korrigeras på samma sätt en radial förskjutning från sidan.

Colles-fraktur:
  • Sluten reposition (vid behov), och dorsal gipsskena under 4-5 veckor som stöd och smärtlindring.
  • Röntgenkontroll efter 7-10 dagar. Vid odislocerad fraktur krävs ofta ingen röntgenkontroll.
    • Vid försämrat frakturläge kan det bli indicerat med operation.
    • Observera att kraftig smärta kan tyda på komplikation.
    • Ge patienten muntliga och skriftliga instruktioner om rörelseträning av fingrar och hand.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden. Då kontroll av handledsfunktion. Här kontrolleras även EPL-senan.

Smith-fraktur
Sluten reposition med tryck från volarsidan mot distala fragmentet. Fixation därefter med volar (eller dorsal) gipsskena med handleden lätt dorsalflekterad. Gipset has 4-5 veckor.
  • Röntgenkontroll efter 7-10 dagar.

Operation

Colles-fraktur: 
  • Instabilt frakturläge: Vid kraftigt instabilt repositionsläget kan man reponera och fixera med extern fixation med pinnar i metacarpale 2 och radius. Externfixation tas bort efter 5-6 veckor postoperativt.
  • Extraartikulär fraktur: Kan ofta stiftas. Stiften avlägsnas 5-6 veckor postoperativt.
  • Intraartikulär fraktur eller instabil extraartikulär fraktur: Kan opereras med öppen reposition och fixation med volar platta och vinkelstabila skruvar.
Barton-fraktur: Redislocerar som regel varför man måste fixera med volar platta. Röntgenkontroll av läget peroperativt. Gipsskena sätts där immobiliseringstiden är 2 veckor. 
Smith-fraktur: Då frakturen disloceras lätt måste man relativt ofta utföra en öppen reposition och osteosyntes med volar platta. Gipsskena sätts där immobiliseringstiden är 2 veckor. 
Dislocerad radiusfraktur hos unga efter högenergetiskt våld: Vanligen krävs operativ åtgärd med t.ex. volar platta eller stiftning. 

Operationsindikation
Efter reposition eller vid återbesök, vid nedanstående, kan patienten erbjudas operativ åtgärd utifrån önskemål och funktionskrav:
  • Dorsalvinkling av radius ledyta är mer än 10-20° i förhållande till längsaxelnormalen och/eller
  • Mer än 2-3 mm förkortning av radiusfrakturen i förhållande till ulna (kallas då ulna-plus) och/eller
  • Ledytehak som överstiger 2 mm

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Extensor pollicis longus (EPL)-ruptur: Ruptur av EPL-senan kan förekomma. Detta noteras ofta på avgipsningen. Uppstår framförallt vid odislocerad fraktur. Behandlas med sentransferering.
Carpaltunnelsyndrom/medianuspåverkan: Kan uppstå p.g.a. felställningen samt svullnaden av handleden. Det kan vara indicerat med en akut karpaltunnelklyvning.
Finger-hand-skulder-syndrom: Allvarligt komplikation. Kan undvikas med rörelseträning. Första symtomet är svullna, stela, fuktiga fingrar.
DRU-ledspåverkan: Det är inte ovanligt med besvär från distala radioulnarleden (DRU-leden) som uppstår p.g.a. kvarstående förkortning och vinkelfelställning liksom skada på radioulnara ligamentapparaten. Kan behandlas med korrigerande radiusosteotomi, eventuellt i kombination med ligamentreinsertion i DRU-leden. Man bör avvakta med sekundära operativa åtgärder till cirka 1 år efter skadan, då spontanförbättring ofta sker. 

Prognos

Extraartikulära frakturer: Oftast funktionellt acceptabelt.
Intraartikulära frakturer: Komminuta frakturer orsakar ofta en större funktionsinskränkning och ibland posttraumatisk artros. Hos äldre kan det vara bättre att acceptera en viss felställning och att mobilisera tidigt.

Radiusfraktur, Distal (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala radius hos barn.

Skademekanism

Frakturen uppkommer oftast av fall under lek.

Patoanatomi

Vanligen uppstår en greenstickfraktur med dorsal vinkling. Det är också vanligt att skadan går genom fysen (tillväxtzonen) och kallas då epifyseolys eller fysiolys. Det distala fragmentet kan vara helt avhoppat. En remodellering sker med tiden p.g.a. närheten till tillväxtzonen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Barnet har smärta och vill inte röra på extremiteten. 

Kliniska Fynd

Man finner ömhet, svullnad och ibland synlig felställning. 

Slätröntgen

Vanlig slätröntgen är tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården, via akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid öppen fraktur.
  • Vid kraftig felställning.

Egen Handläggning

  • En greenstick-fraktur med liten felvinkel kan behandlas med enbart dorsal skena på underarmen i 3-4 veckor. 
  • En avhoppad fraktur reponeras genom hyperextension i frakturen, samtidigt som det distala fragmentet trycks distalt till att dorsala corticalis får kontakt, varefter frakturen klaffas ihop. Efter reposition lägger man ett väl modellerat och sparsamt polstrat (extra över caput ulnae) cirkulärt helarmsgips.

Uppföljning
  • En liten felvinkel kan öka, varför man bör göra en röntgenkontroll inom en vecka.
  • En helt odislocerad fraktur behöver inte röntgenkontrolleras.
  • Fysiolyser ska följas upp med röntgen 6 samt 12 månader med jämförelse friska sidan.

Operation

  • Sluten reposition i narkos är indicerat vid stor felställning.

PROGNOS

PROGNOS

Vanligen god prognos.

RCL-skada, Tumme

BAKGRUND

Definition

Ruptur av radiala kollateralligamentet (RCL) i tummens MCP-led.

Epidemiologi

Radiala kollateralligamentet skadas sällan. Vanligast skadas ulnara kollateralligament i MCP-leden. 

Skademekanism

Skadan uppstår efter fall, t.ex. under skidåkning. Uppkommer vid kraftig ulnardeviation av tummen. 

Patoanatomi

Till skillnad från UCL så dislocerar inte ligamentet inte, varför behandlingen vanligen är icke-operativ. Ibland kan det komma ett interponat emellan som förhindrar läkning.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta runt nedre delen av tummen samt smärta vid rörelse. 

Kliniska Fynd

Allmänt:
  • Ses lokal svullnad men vanligen ingen tydlig felställning. 
  • Lokal palpationsömhet över RCL-området.
    • Palpationsömhet runt de proximala och distala fästena för RCL tyder på skada. 
Stabilitetstestning: Vackling av tummen (MCP-1-leden) i ulnar riktning, testas i extenderat och semiflekterat läge (cirka 20°). Vanligen är detta inte smärtsamt och det finns ett tydligt stopp och är sidlikt med andra tummen. Om det finns en vackling > 30° eller > 10° mer än andra sidan tyder detta på skada. 
  • Går det inte att stabilitetstesta p.g.a. smärta, så kan man:
    • Undersöka tummen efter lokalanestesi (tumbasblockad) och prova igen ELLER.
      • Med eller utan bedövning kan man även undersöka tummen under röntgengenomlysning med jämförande av friska sidan.
    • Sätta en kort tumskena och ta tillbaka patienten på ett återbesök efter 1 vecka (smärtan kan då minska) för att på nytt stabilitetstesta.

Tolkning av stabilitetstestning
Smärta men stabil vid sidovacklingKan tyda på distorsion eller partiell skada av RCL
Tydlig instabilitetTyder på totalruptur av RCL

Slätröntgen

Ses sällan något slitfragment. Ibland ses en viss ulnar subluxation av grundfalangen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid osäkerhet om RCL-skada. 
  • Vid subluxation av MCP-leden. 

Egen Handläggning

  • Ruptur av det radiala ligamentet behandlas med kort tumskena i 4 veckor. Därefter avgipsning och klinisk kontroll. Därefter arbetsterapi. 
  • Vid subluxation av MCP-1-leden kontaktas ortopedjour/bakjour.

Rotatorkuffskada

BAKGRUND

Definition

Skada på en eller flera rotatorkuffsenor (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis eller teres minor).

Epidemiologi

Rotatorkuffen börjar att degenerera tidigt. Ruptur är vanligt förekommande hos personer över 40 år.

Skademekanism

  • Allmänt: Kan uppstå vid fall direkt eller indirekt mot axeln, ryck i armen eller efter en axelluxation (framför allt hos äldre).
  • Supraspinatus: Tendinos är vanligaste orsaken till supraspinatusruptur som oftast uppstår spontant eller efter obetydligt våld. Hos yngre kan ruptur uppstå efter ett olycksfall, men det är mycket ovanligare.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

  • Patienten har smärta i axeln i vila och i rörelse.

Kliniska Fynd

  • Inskränkt axelrörlighet. Ömhet över rotatorkuffen.
  • Oförmåga till aktiv abduktion tyder på total ruptur av supraspinatus. Kan vara kombinerad med en god passiv rörlighet.
  • Smärtinskränkt aktiv rörlighet i abduktion (speciellt i intervallet 60-120°) talar för en partiell ruptur av supraspinatus och/eller en inflammation i den subakromiala bursan.
  • Vid smärtsamma rörelser lokalbedövas axeln subcromialt för att avgöra grad av eventuell skada/dysfunktion.

Slätröntgen

Vid kontusion mot axeln utförs en slätröntgen för att utesluta skelettskada.

Ultraljud (UL)

Kan påvisa rupturen. Undersökning är dock operatörsberoende.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan påvisa skadan/skadorna. Kan även visa fettinlagring i muskulaturen samt hur långt senorna retraherat. Undersökningen görs subakut (inom 1 vecka).

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården. Patienten kan följas upp inom primärvården. Remiss till ortoped om operation blir aktuell.

Konsultation

  • Remiss till ortopedkliniken vid påvisad rotatorkuffskada, då operation är aktuell.
  • Kontakt med ortopedjouren/bakjouren vid påvisad eller misstänkt via akutmottagningen.

Egen Handläggning

Allmänt:
  • Om en kuffruptur ska opereras beror på flera faktorer, storlek på ruptur, funktionella krav, samt graden av kuffdegeneration.
  • Vid osäkert kliniskt status rekommenderas återbesök till axelortoped efter 7-10 dagar.
  • Patienten bör operaeras senast 4-6 veckor efter skadan.
Behandling:
  • Behandlingen är i de flesta fall symtomatisk, med rörelseträning så snart det är möjligt. Detta hos fysioterapeut.
  • Äldre patienter med kraftigt engenererad sena finns vanligen ingen möjlighet att åstadkomma en hållbar sutur av rupturen, varför fysioterapi rekommenderas som behandling.
  • Hos yngre patienter är operativ behandling aktuell.
  • Om axeln fortfarande smärtar efter flera månader, och orsaken till rupturen är impingement, kan man göra akromioplastik: avlägsna en del av akromion och ligamentet till proc. coracoideus.

Återbesök

  • Vid osäkert kliniskt status rekommenderas återbesök till axelortoped efter 7-10 dagar.

Ruptur av Långa Bicepssenan

BAKGRUND

Definition

Ruptur av långa bicepssenan (caput longum).

Epidemiologi

  • Skadan är vanligare hos män.
  • Ruptur av korta bicepssenan är ovanligt.

Skademekanism och Patogenes

Med åldern degenererar den långa bicepssenan, speciellt där den löper i sulcus på caput humeri. Osteofyter och förträngning av sulcus kan bidra. Senan kan då brista vid lätt belastning.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Övergående smärta i axel och överarm.

Kliniska Fynd

  • Lätt svaghet i flexion av armbågen.
  • Typisk kontur ses i överarmen (Karl-Alfredmuskel-tecken/Popeye-sign) som uppstå då långa bicepshuvudet retraherar sig. Den retraherade muskeln kan ibland förväxlas med en mjukdelstumör.

Slätröntgen

Då den kliniska bilden är typisk är ytterligare utredning inte nödvändig.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården, antingen på akutmottagningen eller på vårdcentralen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Endast vid misstänkt/bekräftat ruptur av långa bicepssenan hos en ung patient som behöver ha full funktion av bicepssenan och som vill opereras.

Egen Handläggning

Vid en degenererad sena hos äldre patienter är ingen speciell behandling nödvändig. Det lönar sig inte att försöka suturera den degenererade senan. Patienten rekommenderas rörelse- och styrketräning via fysioterapeut. 

Uppföljning

Något återbesök behövs generellt sett inte.

PROGNOS

PROGNOS

Prognosen är god.

Sakrumfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur på sakrum.

Skademekanism

En isolerad fraktur på sakrum kan uppstå vid fall på ryggslutet.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever smärta och oförmåga att belasta.

Kliniska Fynd

Palpationsömhet över sakrum.

Slätröntgen

Slätröntgen påvisar frakturen, vanligen en tvärgående fraktur. Skadan syns lättast på en sidobild.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen. Inläggning är sällan nödvändig.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid multipla frakturer på bäckenet. 
  • Isolerad sakrumfraktur med neurologiskt borfall.

Egen Handläggning

Behandlingen är symtomatisk. 

Uppföljning
Patienten kan följas upp efter 4 veckor.

PROGNOS

Prognos

Efter sakrumfraktur finns risk för bestående nervskador.

Septisk Artrit, Hand

BAKGRUND

Definition

Purulent artrit i fingrar.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta  och nedsatt rörelseförmåga.

Kliniska Fynd

  • Svullen, rodnad och ömmande led.
  • Smärta vid passiva rörelser.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i slutenvården, via ortopedkliniken. Patienten ska läggas in, helst via infektionskliniken.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt artrit i någon led.

Egen Handläggning

  • Operationsanmäl patienten för urspolning av leden. Detta akut.

Operation

  • Under operation utförs en urspolning av leden via en incision. En odling tas. Därefter en lucker hudsutur.
  • Intravenös antibiotikabehandling.
  • Ha högläge av hand och underarm i skena under ett till flera dygn för att undvika postoperativ svullnad. Immobilisering med stort kompressionsförband med förbandsreducering efter 1-2 dagar för påbörjande av aktiv rörelseträning under ledning av fysioterapeut eller arbetsterapeut.

Skador som Kräver Akut Åtgärd

BAKGRUND

Allmänt

  • Det finns flertal diagnoser som som kräver akut åtgärd. Detta även mitt i natten
  • Vid osäkerhet/hjälp så bör kollega/bakjour kontaktas

Knäluxation

  • Luxationen måste reponeras direkt
  • Då det finns risk för bl.a. kärlskada så krävs (eventuellt) vidare utredning med DT-angiografi
  • Luxationen behover vid instabilitet extern fixeras
  • Var god se översikt “Knäluxation”

Tungfraktur (Calcaneusfraktur)

  • Behöver öppet reponeras och skruvfixeras akut då huden dorsalt vid Achillessenan annars går i nekros p.g.a. det höga trycket
  • Var god se översikt “Calcaneusfraktur”

Intercarpal Luxation

  • Detta är en mycket omfattande skada som oftast är orsakad av högenergitrauma
  • Tillståndet bör misstänkas vid kraftigt lokalstatus som är mer alarmerande än röntgenfyndet
  • Gör en akut DT-handled
  • Kräver akut åtgärd

Kompartmentsyndrom

  • Patienten har kraftiga smärtor som inte står i proportion till de objektiva fynden, smärta vid passiv extension av involverade muskler samt spänd muskelloge. Parestesier och pares kan även förekomma
  • Kräver akut fasciotomi
  • Var god se “Kompartmentsyndrom, Översikt”

Cauda equina-syndrom

  • Patienten kan klaga på kraftig ryggsmärta, ofta med ischialgi bilateralt, urinretention och ridbyxanestesi
  • Kräver akut MRT och operativ åtgärd

Nekrotiserande Fasciit

  • Detta är en mjukdelsinfektion med smärtor som inte står i proportion till objektiva fynd
  • Uppkommer vanligen hos immunologiskt komprometterade patienter, efter trauma och exempelvis runt främmande kroppar
  • Måste behandlas akut med radikal excision av inflammerad och nekrotisk vävnad
  • Initialt ges bredspektrumantibiotika

Höftledsluxation

  • Höftledsluxation, framför allt med en caput femoris-fraktur, är vanligen en högenergiskada
  • Ofta associerat med andra allvarliga skador, med eller utan fraktur i acetabulum
  • Luxationen bör reponeras akut, p.g.a. risk för kärlskada
  • DT-höft/bäcken görs akut för kartläggning (leta efter interposition/fragment) efter reposition
  • Var god se översikten “Höftledsluxation, Traumatisk”

Luxerad Fotledsfraktur

  • Bör reponeras och gipsas akut, innan röntgen
  • Vid misslyckad reposition görs ett nytt försök, använd U-gips
  • Om det är inte möjligt att reponera kan man eventuellt operera patienten direkt med platta och skruvar eller extern fixation vid uttalad svullnad/blåsor
  • Man bör inte lämna fotleden luxerad då det finns stor risk för nekros framför allt medialt p.g.a. trycket från mediala malleolen
  • Patienten läggs för akut operation med benet i högläge 
  • Var god se översikten “Fotledsfraktur”

Tuberositas tibiae-avulsion

Vid kraftig avulsion av tuberositas finns stor risk för nekros av huden p.g.a. trycket 

Stort Subkutant Hematom (Underben)

  • Uppkommer vanligen efter warfarinblödning (Waran)
  • Hematomet bör exakueras så fort det går för att minska risken för hudnekros
  • Var god se översikt “Hematom, Subkutant”

Skafoideumfraktur

BAKGRUND

Definition

Brott på båtbenet (skafoideum). 

Epidemiologi

Vanligast hos yngre män. Ses även hos barn.

Skademekanism

Uppstår vid ett indirekt våld mot dorsal- och radialdevierad handled, t.ex. när man faller och tar emot sig med handen, vid annan kraftig extension eller vid trauma mot handflatan.

Patoanatomi

Frakturen är vanligen tvärgående och kan vara belägen i olika nivåer av os scaphoideum.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och inskränkt rörelseomfång p.g.a. smärta till rörelse i handleden.

Kliniska Fynd

  • Palpationsömhet/tryckömhet i fossa tabatière (framför allt vid ulnardeviation av handen).
  • Indirekt smärta vid kompression/axialt tryck i tummens längdriktning.
  • Smärta vid forcerad dorsal- och radialflexion i handleden

Slätröntgen

  • Röntgen måste omfatta specialbilder över skafoideum och frågeställningen (skafoideumfraktur) måste anges i remissen.
  • Frakturen ses ofta inte vid den första röntgenundersökningen. Om man vid klinisk undersökning ändå misstänker fraktur kan man:
    • Anlägga ett scaphoideumgips samt utföra en ny röntgenundersökning utan gips efter 2-3 veckor. Resorptionen i en fraktur kan göra att den syns tydligare då. Om man inte ser någon fraktur eller om misstanken kvarstår, utförs MRT. ELLER.
    • Anlägga ett scaphoideumgips samt utföra en MRT inom 5-7 dagar.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid dislocerad scaphoideumfraktur.

Egen Handläggning

Fraktur i mellersta eller proximala delen: Med feställning mindre än 1 mm:
  • Lägg ett väl modellerat scaphoideumgips. Gipset är cirkulärt och sätts över underarmen, ut över mellanhanden och över tummens grundfalang. Lätt extension och medelläge avseende radial-ulnardeviation av handleden. Tummens IP-led samt MCP-lederna 2-5 skall vara fria.
  • Återbesök med röntgen och utan gips efter 8 veckor. Därefter röntgen var fjärde vecka till att frakturen läkt. Fixationstiden är oftast minst 3 månader. Om frakturen inte är läkt efter 3-4 månader får man överväga operation med bentransplantation.
Fraktur i distala tredjedelen: Väl modellerat scaphoideumgips enligt ovan. Dessa frakturer läker fortare, varför man kan göra första röntgenkontrollen efter 4 veckor.
Tuberositasavslitning/fraktur: Gipsbehandlas i 2-4 veckor. Röntgenkontroll är inte nödvändig. 

Operation

Dislocerade frakturer med diastas mer än 1 mm och/eller ad latus-ställning mer än 1-2 mm bör opereras med öppen reposition och osteosyntes med stift eller skruv.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Fördröjd läkning eller icke-läkning (pseudoartros): Kan ses ibland, framför allt vid proximalt belägna frakturer eller midjefrakturer.
  • Vid fördröjd läkning under pågående gipsbehandling kan fixationstiden förlängas upp till 6 månader.
  • Vid utebliven läkning redan efter 3-4 månader rekommenderas en pseudoartrosoperation med bentransplantation.
Aseptisk nekros av proximala fragmentet: Kan förekomma. Leder ofta till läkningsstörning. Diagnostiseras med MRT.
Artros: Kan uppstå vid felläkta frakturer.

Prognos

  • Blodförsörjningen till scaphoideum är dålig, speciellt proximalt. Fraktur i detta område läker därför långsamt eller inte alls. Midjefrakturer och framför allt proximala frakturer har därför sämre prognos än distalt belägna frakturer. 
  • Viss rörelseinskränkning avseende framför allt extension och radialdeviation i handleden kan ses.

Skafolunär Dissociation

BAKGRUND

Definition

Ligamentskada i handleden där det interosseösa ligamentet mellan skafoideum och lunatum (SL-ligamentet) rupturerat.

Epidemiologi

Inte ovanlig skada. Ofta förbisedd ligamentskada i handleden.

Skademekanism

Kan uppstå vid fall på usträckt hand och då förekomma samtidigt med distal radiusfraktur.

Patoanatomi

Det interosseösa ligamentet (SL-ligamentet) mellan skafoideum och lunatum rupturerar, vilket kan leda till att skafoideum tippar volart och lunatum dorsalt (s.k. DISI-ställning).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Handledssmärta och smärta i vissa rörelser. 

Kliniska Fynd

  • Lokal palpationsömhet. Ofta endast diskret svullnad. 
  • Smärta vid rörelse av handleden. 

Slätröntgen

På frontalbilden kan man se ökat avstånd mellan skafoideum och lunatum uppgående till 3-4 mm eller mer. På sidobilden ses ökad skafolunär vinkel på mer än 60° (normalt 30°- 60°). 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjour/bakjour:
  • Vid påvisad eller misstänkt skafolunär dissociation.

Egen Handläggning

  • Visar röntgen tecken till färsk SL-ligamentskada så sätts en radiusskena eller skafoideumgips. Planera därefter för operation inom 1 vecka. 
  • Vid skador där röntgen inte visar fraktur eller annan skada men status är påtagligt med svullnad, smärta eller oförmåga till rörelse så rekommenderas det att patienten får ett radiusgips/skafoideumgips och tas tillbaka på återbesök efter 10-14 dagar med provokationsröntgen utan gips.
    • På röntgen frågas det efter felställning eller diastas mellan carpalben.

Operation
  • Vid relativt färsk skada utförs öppen reposition och stiftning av benen i korrigerat läge samt ligamentsutur. Patienten får därefter ett gips i 6-8 veckor och därefter stiftextraktion och mobilisering.
  • Vid sent diagnostiserad skada kan man prova mjukdelsplastik (kapsulodes) men ofta krävs partiell carpusartrodes (steoloperation). 

PROGNOS

PROGNOS

Obehandlat tillstånd kan leda till artrosutveckling mellan scaphoideum och radius, senare även mellan scaphoideum och capitatum. Detta kan kräva total handledsartrodes (steloperation).

Skapulafraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av skapula. Det finns flera frakturvarianter:
  • Fraktur genom corpus scapulae (skapulabladet).
  • Fraktur genom collum scapluae (skapulahalsen).
  • Fraktur genom cavitas glenoidalis (uppkommer i samband med axelluxation).
  • Fraktur genom spina scapulae och fossa subscapularis.
  • Fraktur genom acromion eller proc. coracoideus.

Förekomst

Ovanlig fraktur. Ses vid trafikolyckor.

Skademekanism

  • Uppstår vanligen vid fall mot axeln eller på utsträckt arm.
  • Ibland även direkttrauma mot skapula och trafikolyckor.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

  • Svullnad över skapula.Tecken som vid axelluxation om det finns en felställd fraktur genom collum scapulae och caput humeri trycks in.
  • Palpationsömhet över skapula.
  • Inskränkt rörlighet (p.g.a. smärta) i axelleden.
  • Vid högenergitrauma ses kliniska tecken på skador av närliggande strukturer:
    • Leta efter samtidig revbensfraktur, klavikel, humerus, samt pneumothorax, neurovaskulära skador.
    • Inklämning av nervus suprascapularis kan uppkomma vid frakturer in i kanalen vid spina scapulae
    • Thorakoskapulär dissociation är collum skapulae-fraktur och samtidig klavikelfraktur. Behandlas operativt med stabilisering av klavikelfrakturen i första hand.

Slätröntgen

  • Kan påvisa fraktur men kan inte utesluta fraktur.
  • Skriv på remissen att skapulafraktur misstänks, detta för att få rätt röntgenprojektion.

Datortomografi

Kartläggning med DT kan vara indicerad vid komplicerade frakturer eller vid kombination med andra skador i axelregionen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vissa patienter, framför allt vid högenergitrauma, kan behövas läggas in för smärtlindring. Resterande kan skötas i öppen vård.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid operationsindikation, då framför allt om:
  • Vid fraktur genom collum scapulae.
    • Kraftigt dislocerad fraktur i collum kan vara i behov av operativ behandling då slutresultat är bättre efter öppen reposition och intern fixation.
  • Vid flytande skuldra (fraktur genom klavikeln och collum scapulae), då det uppstår en instabilitet som kräver operation i första hand av klavikeln.
  • Vid instabila frakturer genom skapulabladet, då man bör överväga axellås/adduktionsbandage under 3 veckor.
  • Vid fragment som är större än 25 % av ledytan och/eller om ett glenoidfragment är dislocerat.
    • Dislocerad cavitas-fraktur ökar risken för instabilitet i axelleden.
  • Vid oacceptabel felställning (> 4 mm).

Egen Handläggning

Det flesta patienter behandlas konservativt med smärtlindring och fysioterapi (tidig rörelseträning). Immobilisering med slynga:
  • 1-2 veckor för corpus eller proc. coracoideusfrakturer.
  • 2-3 veckor för acromionfrakturer.
  • Isolerad fraktur genom collum scapulae  är oftast stabila och kan även de mobiliseras tidigt.

Fysioterapi
Patienten bör träna upp styrkan och rörligheten via fysioterapeut.

Återbesök

Corpusfrakturer: Vanligtvis inget återbesök vid konservativt behandlade (okomplicerade) frakturer.
Isolerad fraktur genom collum scapulae:  Röntgenkontroll efter 1-2 veckor rekommenderas.

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Prognos

Okomplicerade frakturer: God prognos. Läker på ungefär 6 veckor.
Komplicerade frakturer: Tar längre tid att läka. Dessa patienter följs ofta upp av ortopeden.

Komplikationer

Associerade skador: Dessa står för de mest allvarliga komplikationerna som uppkommer p.g.a. högenergitrauma. Ökad dödlighet är associerat med samtidig costa-1-fraktur.

Spinalutskottsfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av spinalutskotten i ryggen.

Skademekanism

Direkttrauma mot ryggen eller plötslig muskulärt eller ligamentärt drag i flexion eller extension.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta vid rörelse av nacken eller ryggen för övrigt.

Kliniska Fynd

Palpationsömhet över spinalutskottet.

Datortomografi (DT)

Påvisar skadan och visar även andra skador.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker vanligen i öppenvården, via akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Neurologiskt bortfall.

Egen Handläggning

  • Isolerad fraktur av spinalutskott C1-C6: I smärtlindrande syfte kan man sätt en stel halskrage 3 veckor. 
  • Isolerad fraktur av spinalutskott C7-Th1: Vid behov mjuk halskrage i smärtlindrande syfte.
  • Distala frakturer: Oftast smärtlindring med analgetika.

Spondylodiskit

BAKGRUND

Definition

Infektion i en eller flera ryggkotor och i mellanliggande diskar:
  • Spondylit: Enbart infektion i kota.
  • Diskit: Enbart infektion i intervertebraldisk.

Epidemiologi

Ovanlig orsak till ryggsmärta, varför tillståndet lätt kan missas.

Etiologi och Patogenes

  • Vanligen hematogen spridningen av bakterier till kotan är hematogen. Fokus kan ibland hittas i huden, andningsorganen eller urinvägarna.
    • Var särskilt misstänksam om en patient genomgått cystoskopi eller har tecken på urinvägsinfektion.
    • Ökad risk ses även hos narkomaner som injicerar.
  • Infektionen orsakas oftast av S. aureus. Vid fokus i urinvägarna är E. coli vanligast.
  • Tuberkulos var förr en vanlig orsak men är nu sällsynt.
  • Infektionen börjar i kotkroppen och sprider sig till disken, som kan försvinna helt så att kotorna med tiden fusioneras (växer samman).
  • Vid diskit börjar infektionen i en intervertebraldisken. Orsaken är hematogen spridning av en bakterie (vanligare hos barn) eller komplikation till diskkirurgi.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Vid spondylit är det vanligt med tilltagande värk i ryggen, oftast svår värk, under 1-2 veckor. Akut insjuknande är mindre vanligt. Vid diskit har patienten oftast svår värk. Eventuellt har patienten feber.

Kliniska Fynd

  • Patienten kan ha feber.
  • Smärtinskränkt rörlighet och lokal palpationsömhet över spinalutskotten. Även dunkömhet över den drabbade kotan.

Labprover

  • LPK, CRP och SR är förhöjda.
  • Blododling bör tas.

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat och är initialt normal. 

Skintigrafi

Skintigrafi visar kraftigt ökat upptag.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Diagnosen fås snabbast och säkrast genom undersökning med MRT.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Spondylodiskit är en infektionsmedicinsk diagnos då man sällan opererar dessa patienter. I många av fallen läggs patienten in och då helst på en infektionsavdelning. Ortopeden agerar som konsult. I vissa fall, där patienten är opåverkad samt där tillståndet är lindrigt kan patienten handläggas i öppenvården. Då ska man ha diskuterat med infektionsjouren innan.

Konsultation

  • Kontakta infektionsjour vid påvisad spondylodiskit för vidare handläggning.
  • Kontakta ortopedjour vid spondylodiskit med neurologisk påverkan/märgpåverkan.

Egen Handläggning

  • Blododla patienten, framför allt vid feber.
  • Ryggen bör punkteras i genomlysning eller ultraljudslett, detta för prov till odling före behandling. Skriv remiss till radiologen för detta.
  • Om patienten (vuxna) är påverkad börjar man behandling intravenöst med cefotaxim 1 g x 3 eller cefuroxim 1,5 g x 3. För barn gäller dosering efter kroppsvikt. Ändra sedan antibiotikabehandlingen då orsaken (och resistensbestämningen) till infektionen är känd.
  • Initialt rekommenderas sängläge.

Operation

Operativ behandling är sällan nödvändig.

Sternoklavikularledsluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation i leden mellan clavikeln och sternum.

Förekomst

Traumatisk SC-ledsluxation är ovanlig. Skadan är vanligast hos barn och ungdomar, och den är då ofta en fysfraktur (Salter-Harris typ 1 eller 2).

Skademekanism

Skadan kan uppstå efter ett fall mot skuldran eller efter våld mot thorax.
  • Främre SC-ledsluxation: Vanligast. Kan uppkomma vid fall på utsträckt arm.
  • Bakre SC-ledsluxation: Sällsynt. Uppkommer vid kraftigt våld framifrån mot mediala klavikeländan, t.ex. trafikolycka eller kontaktsport.

Indelning

Kan delas in i främre och bakre luxation. Kapsel- och ligamentskada uppstår. Ibland uppstår skada även på den intraartikulära disken.
  • Främre SC-ledsluxation (vanligast): Klavikeländen luxerar framåt.
  • Bakre SC-ledsluxation: Klavikeländen luxerar bakåt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

Främre luxation: Prominent medial klavikelända (knöl vid sternum) med lokal ömhet samt indirekta smärtor vid rörelser i axeln.
Bakre luxation: Palpabel defekt men kan vara svår att känna p.g.a. svullnad. Påverkat allmäntillstånd p.g.a. kompression av bakomliggande mjukdelar som kärl, trachea och oesophagus.

Slätröntgen

Nästan omöjligt att diagnostisera med slätröntgen. DT är ofta nödvändig för diagnos.

Datortomografi (DT)

DT är ofta nödvändig och bör beställas vid stark misstanke om luxation.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

De flesta patienter behöver inte läggas in och kan skötas i öppen vård.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid operationsindikation, då framför allt om:
  • Vid bakre luxation då centrala kärl kan påverkas och snar reposition är motiverad.
Om operation är aktuell, anmäl för akut operation och ordinera smärtlindring. Om läget är instabilt efter en öppen reposition kan patienten opereras med en fixation med icke-resorberbar sutur, fasciegraft eller liknande.

Behandlingsöversikt beroende på Skadetyp
Främre luxationReponera vid behov och skicka till fysioterapeut
Bakre luxationKontakta ortopedjour/bakjour, framför allt vid påverkan på centrala kärl och/eller trachea

Egen Handläggning

Allmänt: Smärtlindra patienten och ta reda på om det rör sig om främre eller bakre luxation.
Fämre luxation: Reposition antingen med lokalanestetika, smärtstillande och muskelavslappnande eller i narkos.
  • Sluten reposition utförs med drag i armen och tryck på clavikeln.
  • Repositionen är oftast inte stabil, varför man i sådana fall ska acceptera läget och ge informationen om tillståndet.
  • Vid långvariga besvär kan den mediala klavikeländen tas bort.
Bakre luxation: Bör reponeras p.g.a. risk för påverkan på centrala kärl och/eller trachea. Om det inte går att reponera slutet, gör man en öppen reposition.
  • Reposition kan försökas med t.ex. en steril handduksklämmare runt klavikeln för att dra upp denna.
  • Vid allmänpåverkan kontakt med kärl- och/eller thoraxkirurg innan reposition.
  • Om sluten reposition misslyckas kan öppen reposition, eventuellt med ligamentplastik bli aktuell.

Återbesök

Något specifikt återbesök vid konservativ behandling är inte nödvändigt. I vissa fall rekommenderas uppföljning med telefonkontakt eller återbesök efter cirka 4 veckor.

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Prognos

  • Det finns en viss risk för kvarstående instabilitet, varför ligamentplastik kan bli aktuell.
  • Posttraumatisk artros kan förekomma och kan då behandlas med resektion av mediala klavikeländan.

Komplikationer

Vid bakre luxation finns risk för kompression av stora kärl och på så sätt allmänpåverkan.

Subakromiell Bursit

BAKGRUND

Definition

Akut inflammation i den subakromiala bursan.

Epidemiologi

Förekommer oftast hos medelålders kvinnor.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Snabbt förlopp med svår värk i axeln.

Kliniska Fynd

  • Smärta vid rörelse samt rörelseinskränkning p.g.a. smärta i axeln.
  • Palpationsömhet nedanför akromion.

Slätröntgen

Ibland ses en mjukdelsförkalkning nedanför akromion.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården.

Konsultation

Från akuten/VC: Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid misstänkt septisk bursit/artrit.
Från VC: Remiss till ortopedmottagningen vid utebliven förbättring av icke-operativ behandling. 

Egen Handläggning

  • Punktion och aspiration av bursan under akromion. Ibland är det möjligt att aspirera en tandkrämsliknande massa (kalcifikation). Injicera därefter en blandning av kortison och lokalanestetikum. Kortison kan påskynda läkningen.
  • Efter ett akutenbesök, be patienten kontakta primärvården om symtomen inte minskat inom ett par veckor.

Återbesök

Från akuten: Vanligen inte indicerat.
Från VC: Be patienten återkomma vid behov.

Supraspinatustendinos

BAKGRUND

Definition

Degenerativt tillstånd i supraspinatussenan.
  • Tillståndet är ingen egentlig tendinit utan en degenerativ process (tendinos).

Epidemiologi

Besvären är vanligast hos personer som arbetar med lyfta armar under en stor del av dagen.

Relevant Anatomi

Rotatorkuffen täcker axelleden och fyra muskler (m.m. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus och teres minor) förenas i denna aponeuros. Supraspinatus ligger ovanför toppen av caput humeri och hjälper till vid abduktion av armen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Inflammation av senan gör det smärtsamt att lyfta armen.

Kliniska Fynd

  • Palpationsömhet över rotatorkuffen.
  • Aktiv abduktion av armen är smärtsam. 

Slätröntgen

Ibland kan man se en förkalkning i senan som ett tecken på degeneration.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Dessa patienter ska handläggas i öppenvården, på vårdcentralen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstänkt rotatorkuffruptur, framför allt hos en ung patient där tidig operation (inom 6 veckor) kan behövas.

Egen Handläggning

  • Skriv recept på NSAID. 
  • Kortisoninjektion med lokalanestetikum medför oftast lindring, men det är ingen nödvändig åtgärd.
  • Remiss för fysioterapi för att förhindra att axeln stelnar.

Uppföljning

Patienten kan remitteras till primärvården för uppföljning.

Tåfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur genom någon av tåns falanger. 

Skademekanism

Uppstår ofta efter klämskada, framför allt då ett föremål faller på tån. Skadan kan också uppkomma efter spark och feltramp också.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svårigheter att gå på foten p.g.a. smärta. 

Kliniska Fynd

  • Ses svullnad och hematom. 
  • Palpationsömhet över tån. 

Slätröntgen

Påvisar frakturen. Man kan avstå från röntgen vid misstanke om fraktur på dig. 2-5 men inte om misstanken gäller stortån då röntgen kan behövas för att avgöra behandlingen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via vårdcentralen eller ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid avhoppade frakturer eller kraftigt dislocerade frakturer i dig. 2-5. 
  • Vid dislocerade intraartikulära frakturer på stortån (kan ibland behöva att opereras). 

Operation
Kraftigt dislocerade frakturer reponeras och stiftas.

Egen Handläggning

  • Sätt på ett tvillingförband och informera om sko med stadig sula, exempelvis trätofflor under 2-4 veckor.
    • Vid skaftfraktur kan man fixera stortån till pektån med tejp 2-3 veckor.
  • Vid subuangualt hematom (smärtande hematom under nageln) kan man behöva evakuera detta, vilket görs med en kanyl som med lätt tryck roteras mot nageln.
  • Oftast är återbesök inte nödvändigt.

PROGNOS

PROGNOS

  • God prognos. 
Kategorier Fot

Talusfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur i talus.

Skademekanism

Uppstår efter kraftigt våld, trafikolycka eller fall från hög höjd.

Patoanatomi

Frakturen kan vara genom caput, collum eller corpus tali. Det är inte ovanligt att skadan är öppen.
Vid luxationsfraktur ses ofta fraktur genom collum tali och posterior luxation av corpus tali. Corpus kan, i sällsynta fall, dislocera ut ur fotleden medialt och bakåt. Det främre fragmentet kan luxera uppåt vid fraktur genom collum.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga att stå på foten.

Kliniska Fynd

  • Kraftig svullnad över fotleden. Dock oftast ingen större felställning. Observera att huden kan vara mycket spänd och ansträngd. 
  • Diffus palpationsömhet över fotleden.
  • Oförmåga att belasta.
  •  Rörelseinskränkning i fotleden.

Slätröntgen

Påvisar fraktur.

Datortomografi (DT)

Behövs ofta för att kartlägga fraktursystemet.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggningen sker i öppenvården, via ortopedkliniken. Många patienter brukar läggas in p.g.a. kraftig svullnad och risk för hudskada.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid dislokation.
  • Vid hudpåverkan.

Egen Handläggning

Odislocerad fraktur/liten felställningen:
  • Gipsstövel/underbensgips i 8-12 veckor. Patienten bör ha benet i högläge i ett par dagar. Därefter mobilisering med kryckor.
    • Vid collumfraktur läggs gipset i spetsfot som kan rätas upp efter hand vid gipsbyten var fjärde vecka.
  • Vanligen bör belastning undvikas helt vid frakturer genom collum och corpus tali. Eventuellt partiell belastning vid frakturer genom caput tali.
  • Återbesök med röntgenkontroll av frakturläget efter 1 vecka.
  • Omgipsning till neutralläge efter 4 veckor.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter 8 veckor. Därefter aktiv rörelseträning och ökande belastning till full efter ytterligare 3-4 veckor.

Operation

Dislocerade frakturer/luxationsfrakturer: Vid dessa frakturer är huden spänd och därför finns risk för hudnekros. Dessutom är risken för cirkulationsstörning även mycket stor i corpus tali.
  • Dislocerad collumfraktur: Man bör försöka att reponera frakturen i narkos genom att plantarflektera foten. Blir inte läget exakt, måste man gå vidare med öppen reposition och fixation av frakturen med skruvar. Därefter underbensgips med foten i plantarflekterat läge under 2-3 veckor. Efter det omgipsning med foten i neutralläge under ytterligare 6 veckor. Efter avgipsningen får patienten påbörja aktiva rörelser med ökande belastning. Full belastning tillåts först 3 månader efter skadan. 
  • Luxationsfraktur: Här bör man utföra reposition snarast möjligt. I första hand försöker man med sluten reposition. Lyckas inte detta bör man utföra öppen reposition. Stabilisering utförs med skruvar. Postoperativt som ovan.
  • Intraartikulär corpusfraktur: Här är kravet på exakt reposition stor varför frakturen måste opereras, vanligen med skruvar. Postoperativt som ovan.

Operation

Vanligen återbesök efter 7-10 för röntgenkontroll.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Hudskada: Relativt vanlig komplikation vid kraftigt dislocerade frakturer eller vid luxationsfrakturer. Kräver upprepade omgipsningar för att man ska kunna inspektera huden. Tidig reposition minskar risken för denna komplikation.
Avaskulär nekros i corpus tali: Vanlig komplikation som leder till posttraumatisk artros. Ibland utförs fotledsartrodes i smärtlindrande syfte.

Prognos

Vid dislocerad fraktur är risken stor för nekros av corpus (delen som innefattar ledytan) och benet kan därmed kollapsa med tiden. Detta då talus har en känslig blodförsörjning.
Kategorier Fot

Tendovaginit, Septisk

BAKGRUND

Definition

Infektion i en volar senskida på handen.

Etiologi och Patogenes

Kan uppstå vid stickskador och t.ex. efter kattbett. Ibland hittar man ingen förklaring alls.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta i fingret och svårigheter att böja fingret.

Kliniska Fynd

  • Patienten håller fingret i lätt flexionsställning. Man ser även rodnad och svullnad längs senskidan.
  • Palpationsömhet volart längs senskidan och efter hand av hela fingret.
    • Observera att en infektion kan sprida sig som ett V-flegmone, då senskidorna till tummen och lillfingret kan kommunicera.
  • Patienten har svårt att flektera aktivt. Passiv extension av fingret är mycket smärtsamt. 
  • Ibland har patienten feber.

Radiologi

  • Slätröntgen är inte indicerat.
  • En främmande kropp som inte är röntgentätt kan oftast diagnostiseras med ultraljud eller MRT. Misstänk kvarvarande främmande kropp vid fortsatt vårflöde. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i slutenvården, via ortopedkliniken. Patienten ska helst läggas in på infektionskliniken.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstanke om tillståndet då detta är operationsfall.

Egen Handläggning

  • Operationsanmäl patienten för dränage och spolning av senskidan akut (inom 6-24 timmar).
    • Volara flegmonen kräver dränage snarast.

Operation

  • Dränage ska utföras i adekvat anestesi och blodtomhet.
  • Man gör en incision i flexorseneskidan via lateralt längdsnitt eller tvärgående snitt i DIP-ledens böjveck. Här ska man vara försikt med att inte skada digitalnerverna. Ytterligare incision i senskidan volart över MCP-leden. Ta ett odlingsprov.
  • Därefter spolning av senskidan med sterilkoksaltlösning. Såren lämnas öppna men man kan även sätt en lucker hudsutur.
  • Därefter behandlas patienten med kloxacillin 2 g x 3 intravenöst till dess att odlingssvar föreligger.
  • Vid kattbett behandlas med cefuroxim 1,5 g x 3 intravenöst.

PROGNOS

PROGNOS

  • Snabb behandling är nödvändig för att undvika nekros i senan och adherenser (gör fingret stelt).

Tibiakondylfraktur

BAKGRUND

Definition

Skada på proximala tibia.

Epidemiologi

Vanligast hos äldre med osteoporos, efter ett fall i samma plan. Hos yngre krävs kraftigt våld.

Skademekanism

Uppstår oftast vid indirekt varus- eller valgusvåld, vilket leder till kompression av laterala eller mediala kondylen.

Patoanatomi

  • Oftast drabbas laterala tibiakondylen.
  • Vanligast uppstår en komminut kompressionsfraktur med nedpressning av delar av ledytan.
    • Hos yngre kan frakturen kan omfatta båda kondylerna och bli uppsplittrad.
  • Ibland uppstår en ren skärningsfraktur.
  • Samtidig skada av motsatta sidans kollateralligament kan förekomma.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svullnad samt oförmåga till belastning.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad (ofta stor hemartros med fettillblandning). Ibland varus eller valgus av knäet vid nedpressning av en ledyta.
Palpation: Palpationsömhet över proximala tibia.
Rörelse: Rörelseinskränkning och rörelsesmärta. Ofta även sidoinstabilitet. 

Slätröntgen

Påvisar frakturen men är sällan tillräcklig för kartläggning av den. Krävs oftast en DT.

Datortomografi (DT)

Indicerat i de flesta fall för kartläggning med 3D rekonstruktion.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården men vid kraftig smärta eller akut indicerat operation läggs patienten in.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftigt dislocerad och förkortad fraktur (kan behövas opereras med extern fixation).

Egen Handläggning

  • Kraftig svullnad (hemartros) kan behandlas med artrocentes med evakuering av blod ur leden. Bedöm sedan sidostabilteten i extenderat läge.
  • Vid acceptabelt läge sätts antingen en helbensskena (från ljumsken till fotleden) eller ortos.
    • Röntgenkontroll efter 7-10 dagar då man byter till helbensgips/knäkappa eller ortos (om man inte redan satt en sådan på akuten).
    • Immobiliseringstiden är 6 veckor.
    • Patienten kan belasta fullt i regel efter först 3 månader.
  • Röntgenkontroll efter 7-10 dagar. Därefter röntgenkontroll efter 6 veckor. 
  • Vid kraftigt dislocerad och förkortad fraktur och instabilt knä (särskilt bikondylär fraktur) utförs akut primär sluten reposition och temporär extern fixation.
  • För övrigt, vid oacceptabelt läge så planeras patienten för poliklinisk subakut (< 72 timmar) operation. Sätt på en gipsskena och ge analgetika.

Acceptabelt Läge
Liten nedpressningen (2-5 mm) och att knäleden är stabil i sträckt läge.

Operation

Osteosyntes:
  • Upplyftning och fixation av ledytan. Frakturen kan fixeras med perkutana skruvar eller platta med vinkelstabila skruvar.
    • Ofta ses kraftig kompression i frakturen varför den reponerade ledytan
      måste understödjas med med transplantat från crista iliaca eller med bensubstitut (benersättningsmedel).
    • Normal läkningstid är 6-8 veckor.
Temporär extern fixation:
  • Indicerat vid kraftigt dislocerad och förkortad fraktur och instabilt knä (särskilt bikondylär fraktur). Hybridram kan vara ett alternativ vid uttalat komminut fraktur och/eller osteopeni.
  • Osteosyntes med platta och skruvar utförs när mjukdelar hämtat sig (efter 1-2 veckor). 
Postoperativt:
  • Aktiv rörelseträning gäller vid stabil osteosyntes. Annars vid en mindre pålitlig osteosyntes kan man sätta en ledad ortos. Mobilisering med stegmarkering gäller under 8-12 veckor.
  • Röntgenkontroll utförs peroperativt samt efter 8 och ibland 12 veckor.

Tortikollis, Akut

BAKGRUND

Definition

Nackspärr.

Epidemiologi

Tillståndet förekommer i alla åldrar, men är vanligast hos barn och yngre vuxna.

Etiologi och Mekanism

  • Besvären kommer oftast spontant och någon känd orsak.
  • Hos vuxna kan bakomliggande orsak så som tumör, spondylit/diskit och intervertebraldiskförkalkning orsaka tortikollis.
  • Hos barn kan infektioner i halsområdet (med adenit) och atlassubluxation orsaka tortikollis.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten har svårt att vrida tillbaka huvudet, bl.a. p.g.a. smärta.

Kliniska Fynd

  • Patienten håller huvudet snedställt.
  • Smärta vid försök att vrida tillbaka huvudet.
  • Inspektera svalget och känn efter adeniter på halsen hos barn.

Slätröntgen

 Akut röntgenundersökning är inte nödvändig.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

De flesta kan behandlas i öppenvården och kan skickas hem från akuten. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid misstanke om trauma mot nacken eller huvudet hos barn. 
  • Vid misstanke om traumatisk eller infektiös tortikollis eller tumör hos vuxna.
  • Vid atlassubluxation hos barn.

Egen Handläggning

  • Behandlingen är symtomatisk med smärtstillande så som NSAID och muskelavslappnande. 
  • I vissa fall kan man ge en mjuk halskrage för att lindra symtomen.

Uppföljning

Patienten bör följas upp antingen via ortopedmottagningen eller inom primärvården om besvären inte minskat inom 2 veckor. Man måste i detta fall misstänka att det kan finnas en bakomliggande orsak.

PROGNOS

PROGNOS

Besvären går som regel över inom en vecka.

Triquetrumfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur eller avslitning av triquetrum.

Skademekanism

Kan uppstå när man faller och tar emot sig med handen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Handledssmärta och smärta vid rörelse av handleden.

Kliniska Fynd

  • Obetydlig svullnad. 
  • Palpationsömhet över triquetrum.

Slätröntgen

På sidobilden ses ett litet slitfragment från dorsalsidan av triquetrum, dvs. avslitet kortikalisflak (ligamentfästen). Sällan ses en genomgående fraktur.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården via ortopedkliniken.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid genomgående fraktur med dislokation. 

Egen Handläggning

  • Triquetrumavslitning behandlas symtomatiskt med gipsskena (eller annat stödförband) i smärtlindrande syfte under 2-4 veckor. 
  • Vid genomgående fraktur med ett mindre fragment gipsas handen i 4-6 veckor i skafoideumgips.

Uppföljning
Vid triquetrumavslitning (litet flak) är röntgenkontroll och återbesök är oftast inte nödvändiga. Vid genomgående fraktur med ett mindre fragment rekommenderas röntgenkontroll efter 7-10 dagar.

Trokantärt Smärtsyndrom

BAKGRUND

Definition

Inflammation och sedan tendinos i muskelfästen på trochanter major.

Epidemiologi

Tillståndet är vanligast hos medelålders kvinnor.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever smärta på utsidan av höften. Besvären känns mest vid gång i trappa och vid uppresning från sittande.

Kliniska Fynd

Palpationsömhet över trokantertoppen.

Slätröntgen

Vanligen inte indicerat. Slätröntgen kan vara indicerat om besvären kvarstår, och särskilt om de förvärras. Kan påvisa kalcifikationer i muskelfästen på trochanter major.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning inom öppenvården, via vårdcentralen.

Konsultation

Remiss till ortopeden:
  • Om tillståndet inte går över efter 1 år, där man provat flertal kortisoninjektioner. 

Egen Handläggning

Kortisoninjektion mot punctum maximum (PM) kan lindra. 

Uppföljning

Patienten kan vid behov följas upp i primärvården.

PROGNOS

PROGNOS

Besvären upphör emellertid spontant, även om det kan ta flera månader.

Tuberculum majus-fraktur

BAKGRUND

Definition

En typ av proximal humerusfraktur som kan vara isolerad eller kombinerad med en annan fraktur i proximala humerus och/eller med axelluxation.

Skademekanism

  • Uppkommer hos äldre på grund av direkttrauma mot axeln.
  • Hos yngre uppstår skadan oftare indirekt när man tar emot sig med utsträckt hand.
  • Ofta även som en del i axelluxation. Tuberculum rivs då loss när caput luxerar framåt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och kraftig rörelsesmärta.

Kliniska Fynd

  • Svullnad, hematom (ibland) samt palpationsömhet lateralt på axeln.
  • Inskränkt rörlighet av axeln p.g.a. smärta.
  • Vid axelluxation ses en typisk felställning.

Slätröntgen

Vanlig slätröntgen räcker för diagnos.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vanligen kan patienten handläggas på akuten. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Om diastasen är större än 5-10 mm och/eller vinklad mer än 45° (operation kan då vara aktuell).
  • Om frakturen är kombinerad med någon annan skada, t.ex. axelluxation.

Operation
Vid icke-acceptabelt läge kan det vara indicerat med öppen reposition och fixation med skruv alternativt osteosutur/ankare.
  • Vid osteosyntes med skruv sker mobilisering med slynga och successivt ökade passiva och aktiva rörelser under 4-5 veckor.
  • Vid osteosutur/ankare avlastade aktiva rörelser i 4-5 veckor.

Egen Handläggning

  • Vid initialt acceptabelt frakturläge är behandlingen symtomatisk och ges då en avlastande slynga till att man kan börja träna rörlighet. Planera för ett återbesök med kontrollröntgen enligt nedan. 
  • Ge råd om rörelseträning av armbågen samt avlastade pendelrörelser med successivt ökade passiva och aktiva rörelser under 4-5 veckor.
  • Skriv remiss till fysioterapeut. Patienten bör undvika aktiv abduktion i 6 veckor.

Acceptabelt Läge
  • Odislocerade och lätt dislocerade frakturer, < 5-10 mm.
  • Fraktur vinklad mindre än 45°.

Återbesök

Vanligen återbesök efter 7-10 för röntgenkontroll. Ibland följs upp patienten upp med kontroll av skulderfunktion efter 3-4 veckor.

PROGNOS

PROGNOS

  • Frakturen läker vanligen inom 6-8 veckor i okomplicerade fall. Rehabtiden kan dock vara lång. 
  • En dislocerad fraktur kan ibland i ge upphov till inklämning. Remiss till ortopedklinik för bedömning. 

UCL-skada, Tumme

BAKGRUND

Definition

Ruptur av ulnara kollateralligamentet (UCL) i tummens MCP-led.

Skademekanism

Uppkommer vid fall mot radialdevierad tumme, exempelvis under skidåkning.

Patoanatomi

  • Rupturen är oftast lokaliserad till distala ligamentfästet på grundfalangen. 
  • Ligamentet retraheras lätt i proximal riktning i skadeögonblicket och kan då vikas och hamna under aponeurosen till adductor pollicis (kallas då Stener-lesion). Detta gör att ligamentändarna inte ligger mot varandra och inte kan läka ihop. 
    • En följd av en Stener-lesion kan bli att man förlorar pincettgreppet i tummen och kan då t.ex. få svårt att hålla i en penna.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta runt nedre delen av tummen samt smärta vid rörelse. 

Kliniska Fynd

Allmänt
  • Ses lokal svullnad men vanligen ingen felställning. 
  • Lokal palpationsömhet över UCL-området.
    • Ömhet runt de proximala och distala fästena för UCL tyder på skada.
Stabilitetstestning: Vackling av tummen (MCP-1-leden) i radial riktning, testas i extenderat och semiflekterat läge (cirka 20°). Vanligen är detta inte smärtsamt och det finns ett tydligt stopp och är sidlikt med andra tummen. Om det finns en vackling > 30° eller > 10° mer än andra sidan tyder detta på skada. Ett pincettgrepp med pekfingret tryckande på tummens ulnara sida med god kraft tyder på att UCL är intakt. 
  • Går det inte att stabilitetstesta p.g.a. smärta, så kan man:
    • Undersöka tummen efter lokalanestesi (tumbasblockad) och prova igen ELLER.
      • Med eller utan bedövning kan man även undersöka tummen under röntgengenomlysning med jämförande av friska sidan.
    • Sätta en kort tumskena och ta tillbaka patienten på ett återbesök efter 1 vecka (smärtan kan då minska) för att på nytt stabilitetstesta.

Tolkning av stabilitetstestning
Smärta men stabil vid sidovacklingKan tyda på distorsion eller partiell skada av UCL
Tydlig instabilitetTyder på totalruptur av UCL

Slätröntgen

Kan ibland påvisa ett slitfragment/avulsionsfraktur proximalt/ulnart på grundfalang.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid osäkerhet om UCL-skada. 
  • Vid roterat fragment eller ett större fragment.

Egen Handläggning

Vid kraftig smärta men stabil vid sidovackling: Sätt ett kort tumgips i 1-2 veckor och skriv remiss till arbetsterapeut för ortosutprovning i ytterligare 2 veckor.
Vid avulsionsfraktur: Sätt på ett kort tumgips.
  • Vid roterat fragment: Planera för poliklinisk operation (inom 72 timmar) med perkutan (eller öppen) stiftning av fragmentet
  • Vid icke-roterat/odislocerat (mindre) fragment: Sätt på ett kort tumgips. Avgipsning och klinisk kontroll (stabilitetstestning) efter 3 veckor. Skriv remiss till arbetsterapeut för rörelseträning.
  • Vid större fragment: Sätt ett kort tumgips och planera för subakut (72 timmar) operation. Skriv recept på analgetika.  
Vid tydlig UCL-skada (totalruptur): Sätt på ett kort tumgips och planera för subakut (72 timmar) operation. Operation görs vanligen inom 1 vecka. Skriv recept på analgetika.  

Operation
  • Tydlig UCL-skada (totalruptur): Opereras, om det går, med sutur av ligamentet men vanligen med reinsertion av ligamentfästet via suturankare eller borrkanaler. Därefter gips i 6 veckor. 
  • Större benfragment: Stiftas fast. Därefter gips i 4-6 veckor. 

Ulnafraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Isolerad fraktur på ulnaskaftet uppstår vid direkt trauma mot ulna (parerskada).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Patienten upplever kraftig smärta, rörelseinskränkning och svullnad.

Kliniska Fynd

  • Man finner oftast måttlig svullnad och ömhet över frakturen.

Slätröntgen

Slätröntgen av underarmen är tillräcklig. Ibland måste man utesluta andra frakturer, t.ex. Monteggiafraktur, varför man måste ibland även röntga armbågen och handleden.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker vanligen i öppenvården, vanligen akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid oacceptabel felställning eller vid misstänkt Monteggiafraktur. 

Egen Handläggning

  • Vid acceptabelt frakturläge behandlar man med skena över handled och armbåge i 1-2 veckor. Sedan kan man byta till underarmsortos som tillåter rörelse i handled och armbåge. 
  • Oftas behandlas isolerade ulnafrakturer, även vid acceptabelt frakturläge, med operation då det tar lång innan frakturen läkare med ortos. Dessutom kommer patienten snabbare igång med rehabiliteringen.

Acceptabelt Frakturläge
  • < 15° felvinkel.
  • < 25-50 % ad latus-felställning.

Uppföljning
  • Röntgenkontroll efter 7 dagar. Därefter kontrolleras läkningen med röntgenundersökning var 4:e vecka. Normal läkningstid är 10-14 veckor. 

Operation

Öppen reposition och fixation med platta och skruvar är indicerat om felställningen inte är acceptabel eller om man vill påskynda rehabiliteringen.

PROGNOS

PROGNOS

Vanligen god prognos men läkningen tar lång tid.

Underarmsfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Fraktur på både radius och/eller ulna.

Skademekanism

Uppstår vid enkla olycksfall och vid kraftigt våld, t.ex. trafikolycka. Kan då orsakas av både indirekt och direkt våld. Frakturen kan vara öppen. Oftast ses stor dislokation p.g.a. antagonistisk effekt av olika muskelgrupper. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga till rörelse i underarmen. 

Kliniska Fynd

  • Smärta, lokal svullnad, ofta en synlig felställning och instabilitet.
  • Undersök distalstatus. 
  • Observera att det finns risk för akut kompartmentsyndrom, framförallt vid klämskada.

Slätröntgen

Slätröntgen räcker för diagnos och planering av behandlingen. Inkludera handled och armbåge för att inte missa samtidiga skador där.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid dislocerade och instabila frakturer (vanligen operationsfall).
    • Dessa frakturer är ofta dislocerade och instabila och sluten reposition och gipsbehandling lyckas sällan. Detta då det är mycket svårt att åtgärda en rotationsfelställning med sluten reposition, och eftersom ett exakt frakturläge krävs för att man ska återfå normal rotationsförmåga av underarmen.
  • Vid tecken till kompartmentsyndrom. 
  • Vid påverkat distalstatus. 

Operation
Öppen reposition och osteosyntes med platta och skruvar är hos vuxna vanligaste behandlingen.
  • Vid stabil osteosyntes behövs ingen yttre fixation utan aktiv rörelseträning kan påbörjas direkt. 
  • Patienten ska avstå från att bära och lyfta till dess att frakturen läkt (cirka 3-4 månader).

Egen Handläggning

Radius- och ulnadiafysfraktur
  • Vid kraftig felställning på utanskriften så fixeras armen i en gipsskena, före röntgenundersökningen. Annars röntgen innan gips.
  • Vid operativ behandling ges en temporär gipsskena (med eller utan föregående reposition) och patienten planeras för operation.
  • Vid icke-operativ behandling sätts en gipsskena och patienten planeras för röntgenkontroll om 1 vecka. 
  • Skriv recept på analgetika (t.ex. paracetamol) och skriv sjukintyg. 
Isolerad radius- och ulnafraktur
  • Kan behandlas med gips i 1 vecka och därefter eventuellt ortos (vid god kontakt mellan frakturändarna). Ortos vid ulnafraktur behöver inte omfatta armbågen.
  • Ortosbehandlingen pågår i 10-14 veckor för ulnafraktur och upp till 16 veckor för radiusfraktur.

Underarmsfraktur, Diafysär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur på både radius och/eller ulna. Kan vara kompletta frakturer, kompressionsfrakturer, infraktioner eller greenstick-frakturer. 

Skademekanism

Uppstår genom fall på arm eller fall emot utsträck hand och då vanligtvis under lek. Ofta rör det sig om en greenstick-fraktur, men komplett fraktur förekommer också. 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och oförmåga att röra i underarmen. 

Kliniska Fynd

  • Svullnad men sällan kraftig hematombildning. 
  • Vinkelfelställning av underarmen ses ofta vid en greenstick-fraktur.
  • Vid komplett fraktur kan benändarna ligga omlott och ge förkortning och instabilitet.

Slätröntgen

  • Slätröntgen av underarmen räcker för diagnos och planering av behandlingen. Ibland ses endast en böjning av diafysen (pilbågsfraktur). 
  • Hos barn förbenas caput inte förrän vid 4 år, varför ultraljud eller MRT kan bli nödvändig för att utesluta Monteggiafraktur.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den
diafysär-underarmsfraktur
Både radius och ulna är vinkelfelställda. Detta är operationsfall.
diafysär-underarmsfraktur

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen. Vid operationsfall kan barnet läggas in, framför allt vid kraftig svullnad eller felställning. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Vid kraftigt dislocerad fraktur (kan vara operationsfall).
    • Vid avhoppad fraktur kan repositionen vara omöjlig att bibehålla.
  • Vid påverkat distalstatus.

Egen Handläggning

Allmänt
  • Vid kraftig felställning kan armen fixeras i skena, före röntgenundersökning.
  • Man kan även vid en stor felställningen, avstå från röntgenundersökning och reponera direkt i narkos och genomlysning.
  • Vanligen räcker sluten reposition och helarmsgips för de flesta frakturer. 
Infraktion (kompressionsfraktur, torusfraktur):
  • Dessa är stabila och kan behandlas med en gipsskena under 3 veckor.
  • Ingen röntgenkontroll nödvändig.
  • Skenan kan tas bort i hemmet.
Odislocerad eller måttligt dislocerad greenstickfraktur
  • Lång gipsskena i 4-6 veckor. Gipstiden kan vara kortare om frakturen inte är reponerad, och ju yngre patienten är.
  • Röntgen kontroll efter 1 vecka. 

Acceptabelt Frakturläge
  • Infraktioner (kompressionsfrakturer, torusfraktur)
  • Odislocerade eller ringa dislocerade greenstick-frakturer
  • Kompletta diafysära frakturer med liten dislokation eller med en vinkelfelställning < 10°

Operation

Dislocerade greenstick-frakturer: Reponeras i narkos och ibland måste motsatta corticalis knäckas för att få en mer stabil reposition. Ibland sätts perkutana stift.
  • Postoperativ röntgenkontroll.
  • Hög gipsskena 2-4 veckor. Därefter fri mobilisering utan belastning.
  • Läkningskontroll med röntgen 4 veckor postoperativt. Därefter ökande belastning.
Kompletta diafysära frakturer: Vid dislokation utförs sluten reposition. Om detta inte är möjligt sker osteosyntes med intramedullär spikning (TEN-spikning). I ovanliga fall måste man hos äldre barn fixera med platta och skruvar.
    • Postoperativ röntgenkontroll.
    • Låg eller gipsskena 2-4 veckor. Därefter fri mobilisering utan belastning.
    • Läkningskontroll med röntgen 6 veckor postoperativt. Därefter ökande belastning.
    • Spiken skall sitta minst 3 mån. Kan lämnas om det inte ger besvär.
Monteggiafraktur:
  • Behandlas med sluten eller öppen reposition och osteosyntes med intramedullär spikning (TEN-spikning). Caput radii kan ofta reponeras slutet.
  • Hög gipsskena under 4-6 veckor.
Galeazzifraktur:
  • Behandlas med sluten reposition och osteosyntes med intramedullär spikning (TEN-spikning). Caput ulnae reponeras oftast spontant samtidigt. Hög gipsskena med neutral pro- och supination 6 veckor.
  • Ibland kan kan behandlas med sluten reposition och helarmsgips med 90° flexion i armbågen och supinerad underarm under 6 veckor. Observera att repositionsläget måste kontrolleras ofta. Där första kontrollen är inom 1 vecka.

Operationsindikation
  • Dislocerade greenstick-frakturer
  • Kompletta diafysära frakturer med dislokation och/eller vinkelfelställning >10°
  • Monteggiafraktur
  • Galeazzifraktur

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den
diafysär-underarmsfraktur-TEN-spik
Operation med TEN-spikar.
diafysär-underarmsfraktur-TEN-spik

Underbensfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Fraktur av diafysära tibia och ofta fibula.

Epidemiologi

Vanlig skada.

Skademekanism

Uppkommer genom direkt våld men även indirekt våld, då efter fall i samma plan och efter högenergetiskt våld.

Patoanatomi

  • Oftast ses fraktur på både tibia och fibula, men isolerad fraktur förekommer.
  • Vid fall och vridvåld ses oftast en spiralfraktur. Vid direktvåld uppstår en tvärfraktur. Högenergetiskt våld såsom vid trafikolycksfall ger ofta komminuta frakturer med eller utan intermediärfragment på tibia.
    • Ofta finns även skador på hud och muskulatur.
    • Ibland uppstår öppna frakturer.
  • Vid indirekt våld, t ex vid skador under skidåkning, uppstår ofta spiralformade frakturer.
  • Isolerad tibiafraktur med intakt fibula ses oftare hos barn och ungdomar än hos äldre.
  • Isolerade fibulafrakturer ses oftast efter direkt våld.

Klassifikation

Öppna frakturer klassificeras enligt Gustilo och Anderson (GA).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svullnad och svårighet eller oförmåga att belasta på benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Oftast finns synlig felställning och lokal svullnad.
Palpation: Palpationsömhet och ibland instabilitet.
Rörelse: Rörelsesmärta.
Övrigt: Undersöka nerv- och kärlfunktion distalt om frakturområdet.
  • Risk för kompartmentsyndrom finns. Vid underbensfraktur efter kraftigt våld är det särskilt viktigt att följa distalstatus p.g.a. risken för kompartmentsyndrom.
  • Skada på kärl och nerver kan förekomma, speciellt vid proximala frakturer.
  • ARDS-syndrom kan uppstå vid underbensfrakturer i samband med högenergetiskt våld.

Slätröntgen

Slätröntgen räcker vanligen för diagnos.

Datortomografi (DT)

Kan vara indicerat vid proximalt eller distalt lokaliserade frakturer därefter finns misstanke om utlöpare intraartikulärt.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppen- eller slutenvården. Patienten läggs in då akut operation behöver tillämpas eller vid kraftig smärta eller ohållbar hemsituation.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid:
  • Öppna frakturer.
  • Tecken till nerv- eller kärlskada.
  • Tecken till kompartmentsyndrom.

Egen Handläggning

Initial handläggning:
  • Grovreponera benet så fort det går, efter smärtlindring, genom att dra i längdriktningen. Stabiliseras sedan benet i en helbensskena. I bland har ambulanspersonalen utfört grovrepositionen på skadeplatsen.
  • Vid öppen fraktur täcks såret med sterila koksaltkompresser och ett förband med lätt kompression. Öppna underbensfrakturer är inläggningsfall.
  • Vid dislocerad underbensfraktur som ska opereras kan man avstå från att operera sen kväll eller nattetid vid gott distalstatus och inga tecken på kompartmentsyndrom. I väntan på operation stabiliseras frakturen med ordentligt vadderad dorsal gipsskena i högläge.
Odislocerad/ringa dislocerad sluten fraktur: Kan gipsbehandlas till läkning under förutsättning att rotations- och vinkelfelställning kan undvikas.
  • Sätt ett helbensgips. Efter 4-6 veckor, ibland 2-4 veckor, kan man byta till hög underbensgips (eller PTB-gips) eller ortos och tillåta belastning. 
  • Röntgenkontroll efter gipsbyte samt efter 7-10 dagar.
  • Normal läkningstid är 12 veckor för spiralfraktur och 14-16 veckor för tvärfraktur.
Dislocerad sluten fraktur: Initialt kan man prova med att behandla som en odislocerad sluten underbensfraktur enligt ovan om man vid sluten reposition i narkos får ett bra läge. Annars gäller operation.
Öppen underbensfraktur: Ge antibiotikaprofylax och tetanusprofylax vid behov. Antibiotikabehandling måste påbörjas direkt på akutmottagningen. Mindre genomstick åtgärdas genom att sårskadan sutureras akut varefter frakturen behandlas som vid sluten fraktur, se ovan. Vid uppenbar felställning görs grovreposition av frakturen, sårskadan omläggs sterilt. Temporär immobilisering i gipsskena.
Isolerad fibulafaktur: Om frakturen är orsakad av direkt våld behöver man inte behandla patienten på ett speciellt sätt utan enbart symptomatisk behandling räcker. Ibland sätter man dock, i smärtstillande syfte, ett underbensgips i 3 veckor. Observera att fibulafraktur kan vara orsakad av indirekt våld och då vara p.g.a. en C-skada i fotleden (Maisonneuve-fraktur). Undersök därför fotleden för ömhet.

Operation

Dislocerad sluten fraktur: Dislocerade diafysära tibiafrakturer opereras oftast med märgspik som låses med skruvar i båda ändar efter lätt uppborrning av märghålan. Mycket distalt eller proximalt belägna frakturer användes lämpligtvis osteosyntes med platta och vinkelstabila skruvar. Ett annat alternativ kan vara hybridram. 
  • Efter märgspikning behövs ingen gips eller ortosbehandling.
Öppen underbensfraktur: Man utför sköljning av såret samt excision av devitaliserad vävnad.
  • Gustillo 1 och 2: Vid diafysär tibiafraktur är märgspikning med låsskruvar ofta en lämplig metod för frakturstabilisering.
  • Vid uttalad komminut fraktur: Extern fixation i form av enkelt eller dubbelt ramsystem eller hybridram. Behandlingen avslutas normalt då mjukdelsskadan läkt och ersätts därefter med gips, ortos eller intern fixation (senast efter 3 veckor).

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kärlskada: Störst risk för kärlskada ses vid proximala tibiafrakturer. Det är därför väldigt viktigt att alltid kontrollera perifera cikrulationen.
Nervskada: Förekommer oftast i samband med kärlskada.
Kompartmentsyndrom: Relativt vanligt vid underbensfrakturer som är orsakade av högenergetiskt våld.
Osteomyelit: Kan förekomma, då framför allt efter öppen fraktur. 
Icke-läkning (pseudoartros): Förekommer ofta efter högenergetiskt våld med mjukdelsskador och vid öppna frakturer.

Underbensfraktur, Diafysär (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur av tibia- och/eller fibuladiafysen.

Skademekanism

Underbensfraktur är en vanlig skada hos barn efter olycksfall under lek och i trafiken.

Patoanatomi

Oftare än hos vuxna är enbart tibia frakturerad.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Barnet har ont. Det enda symtomet kan vara att barnet inte vill gå på benet. 

Kliniska Fynd

Man finner smärta och oftast svullnad. Felställning är inte alltid synlig.

Slätröntgen

Slätröntgen ska omfatta hela tibia.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppen- eller slutenvården, via ortopeden.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:
  • Dislocerade frakturer.

Egen Handläggning

  • Förkortningen överstiger sällan en centimeter och är acceptabel. Acceptabla frakturer behandlas initialt med helbensgips.
  • Om benet är svullet, och frakturen uppstått efter kraftigt våld, måste man lägga in barnet och följa distalstatus. 

Operation

  • Vinkel- eller rotationsfelställningar ska reponeras i narkos. Sedan behandlar man med helbensgips med knät i lätt flexion.
  • Dislocerade slutna underbensfrakturer som inte håller läget i gips behandlas med flexibla märgspikar.

Uppföljning

Första röntgenkontrollen bör ske efter 1 vecka. Underbensfrakturer hos barn färdigbehandlas i helbensgips i 6-10 veckor. Hos barn under 10 år räcker det med 4-6 veckors gips. Hos äldre barn kan det behövas 2-3 månader.